口腔颌面部后天畸形和缺损

本节热门考点

1．皮片分为表层、中厚、全厚。表层：表皮层＋很薄真皮乳头层，厚0.2～0.25mm，抗感染能力强，不耐磨，易收缩，色素沉着重，适合感染创面。中厚：表皮＋部分真皮，厚0.35～0.8mm，收缩小，耐磨，适合口腔内植皮；全厚：真皮全层，耐磨，外观佳，抗感染能力差，适合面部和颈部植皮。

2．随意皮瓣，肢体长宽比以1.5∶1为最安全，面部最好不超过2∶1。

一、概论

口腔颌面部后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，也称获得性畸形和缺损。由于致病因素和作用程度的不同，常常造成不对称性畸形与不规则的组织缺损，导致外貌缺陷与功能障碍。

1．病因

（1）肿瘤及类肿瘤病变：肿瘤及类肿瘤病变已是近年来颌面部获得性畸形或缺损的主要原因之一。因肿瘤本身造成的颌面部畸形多为良性肿瘤，这其中多数为先天性畸形，如错构瘤、管型瘤、神经纤维瘤等；少数属于非先天性肿瘤，如颌骨囊肿、牙源性肿瘤等，可因肿瘤的发展导致压迫等因素造成不对称畸形。对于恶性肿瘤来说，多因手术治疗造成不同程度的缺损或畸形，病期愈晚，切除组织愈多，畸形缺损也愈大。此外，放射治疗也可导致组织缺损，常见于放射性骨坏死，或由于放疗而引起发育抑制和组织萎缩性变。

（2）损伤：交通事故、生活外伤，如儿童期的跌落伤是造成一侧（或双侧）颞下颌关节损伤、偏颌（或小颌）畸形的主要原因，有时还可因此伴张口受限，造成真性颞下颌关节强直。

（3）炎症：软组织的非特异性炎症可致畸形，但一般不引起组织缺损。颌面骨的炎症，往往由于骨质坏死、溶解或分离排出，造成不同程度的颌面部畸形。畸形除骨质缺损本身引起外，也可因颌骨生长发育中心，如儿童期髁突的破坏，使颌骨发育障碍而造成。特异性炎症，包括梅毒、结核等均可引起假面部软硬组织缺损与畸形。晚期梅毒的树胶肿可导致腭部穿孔；梅毒还可引起下一代鼻发育畸形即典型的鞍鼻。由于卫生保健条件的不断改善，坏疽性口炎已日趋少见，但因其可引起大片软组织或骨组织坏死，且常常由于严重的瘢痕挛缩而导致牙关紧闭，造成假性颞下颌关节强直，故仍应重视。

2．整复手术的技术特点

（1）严格无菌条件：整复手术的无菌条件应要求严格，特别是行骨、软骨、筋膜、脂肪、神经等组织游离移植时，尤为重要，因为这些组织血供差、抗感染力弱，易发生感染而导致手术失败。临床上除常用抗生素以预防感染外，更主要的是做好术前皮肤及口腔准备，以杜绝或减少感染来源。

（2）尽量爱护和保存组织：尽量爱护和保存组织，尽量避免损伤或少损伤组织，也是整复手术的重要原则。手术时要细心操作，手法要细致、轻巧，避免过度牵拉、夹扭、压迫软组织。组织分离后有毛细血管渗血时，常用温热生理盐水纱布压迫止血，较大出血可用血管钳钳夹止血，少用结扎或电灼止血，因结扎线长期遗留在组织内，可能会引起感染或组织反应；电灼虽可迅速止血，但如使用过多易致组织坏死，引起愈合不良。但止血一定要彻底，以免术后出血或形成血肿。需要指出的是，在处理行立即整复的肿瘤病人时，尤其是对待恶性肿瘤，应在根治肿瘤的基础上，应用整复外科的技术来即时修复手术所造成的组织缺损，要在保证肿瘤治疗的基础上考虑整复治疗，以达到两全其美。也就是说，在进行肿瘤切除时，应处理好以肿瘤外科为出发点，以整复外科为配合的辩证关系。

（3）防止或减少粗大的瘢痕形成：瘢痕是创伤愈合过程的必然产物，即所谓：没有瘢痕便没有创伤的愈合；但作为整复技术的要求来说，应力争手术后获得搬痕最细、最平，以达到最美观的要求。影响瘢痕形成的因素很多，除本身体质（瘢痕体质）外，与手术操作关系很大。手术创伤小，切口整齐、细针细线、正确对位缝合、适当早期（面部无张力可时，颈部无张力可7d）拆线以及术后无感染等，都是减少瘢痕形成的重要措施。当然，平行皮肤天然皱纹设计皮肤切口，也可在一定程度上避免粗大瘢痕的形成，这是由于较少切断皮肤弹力纤维的结果。

（4）应用显微外科技术　显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技术，它是一门新技术，已使外科手术由宏观趋向微观，诸如1mm以下的微血管以及神经束膜吻合均可成功。

二、组织移植

（一）游离皮片移植

1．分类

（1）表层皮片：也称刃厚皮片、薄层皮片或Thi ersh皮片。它包括表皮层和很薄一层真皮最上层的乳突层，厚度在成年人为0.2～0.25mm。此种皮片移植后生活力强，抗感染力亦强，能生长在有轻微感染经过适当处理后的肉芽创面上；也能生长在渗血的骨、肌、脂肪、肌腱等组织创面上。表层皮片的供皮区一般不形成增厚的瘢痕，因此，在愈合后还可再次切取皮片；缺点是皮片收缩大，极易挛缩，质地脆弱，不耐受外力摩擦与负重，色素沉着严重，在肌腱、肌束等部位生长后，易产生挛缩性功能障碍。

（2）中厚皮片：也称Blair皮片。它包括表皮及一部分真皮层。厚度在成年人为0.35～0.80mm，也即相当于皮肤全厚的1/3～3/4厚度，前者又称薄中厚皮片（0.37～0.5mm），后者又称厚中厚皮片（0.62～0.75mm）。中厚皮片移植后，收缩较表层皮片为小，因皮片内含有弹性纤维，故较柔软，耐受摩擦，色素沉着也轻微，功能恢复与外表均较佳。

（3）全厚皮片：也称Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全层。这种皮片生长，成活后，柔软而富有弹性，活动度大，能耐受摩擦及负重，收缩小，色泽变化亦小，特别适合于面部植皮。

2．皮片移植后生理变化　皮片被移植到创面数分钟后，创面的毛细血管即行扩张，有血浆渗出以供皮片营养，维持皮片存活。血浆中之纤维蛋白可将皮片黏着于创面，并有助于创面新生毛细血管长入皮片内。约在18h以后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管即可发生吻合，皮片接受创面的血液循环；皮片下少量坏死组织、细菌与血凝块等可被血浆中白细胞所吞噬或溶解运走。因此，从生理上来说，48～72h后皮片即已基本成活，术后8d已有足够的血供；但如皮片未能与组织严密接触，或有渗血甚至形成血肿时，则皮片将不生长，并发生坏死，故严格地加压固定和彻底止血，对植皮的成活十分重要。

3．应用　面颈部：全厚或厚中厚皮片；口腔内：薄中厚皮片；感染肉芽创面：表层皮片。

（二）组织瓣移植

皮瓣移植也称皮瓣转移。皮瓣是由皮肤的全厚层及皮下组织所构成。与游离皮片移植不同的是，皮瓣必须有由与机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证移植皮瓣的成活。前者称为带蒂皮瓣移植；后者则称为游离皮瓣移植，或血循重建血管化游离皮瓣移植。

分类和特点如下。

1．带蒂皮瓣

（1）随意皮瓣：也称皮肤皮瓣。此类皮瓣的特点是：由于没有知名的血管供血，故在设计皮瓣时，其长宽比例要受到一定限制。在肢体与躯干部位，长宽之比以1.5∶1为最安全，最好不超过2∶1；在面部，由于血循丰富，根据实际情况可放宽到（2～3）∶1，在血供特别丰富的部位可达4∶1。随意皮瓣目前均属近位带蒂转移。按转移形式又可分为：

①移位皮瓣：又名对偶三角交叉皮瓣或Z成形术。是由皮肤三个切口连接成Z形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。两皮瓣的侧切口与中切口所形成的角度，一般以60°为常用，此时三个切口的长度应基本相等。在两个三角形组织瓣交叉转移换位后，可增加其中轴的长度的75%，从而达到松解挛缩、恢复功能的目的。这种皮瓣多应用于狭长形的索状瘢痕挛缩；也可用于恢复错位的组织或器官的正常位置与功能；以及用于长切口的闭合以预防术后瘢痕挛缩。此外尚可根据治疗的需要考虑做多个附加切口，设置成连续的多Z形对偶三角瓣。

②滑行皮瓣：又名推进皮瓣。滑行皮瓣具有一个蒂部。在接近缺损部位设计一个皮瓣，分离后，利用组织的弹性，将其滑行到缺损部位以整复创面。皮瓣设计应略大于缺损。因皮瓣形成后常略有收缩。切取皮下脂肪的厚薄，应视缺损处需要而定。

临床上，为了增长或缩短某一组织的长度和宽度而常用V-Y皮瓣成形术，也是属于滑行皮瓣的一种。在皮肤上做V形切口，分离三角形皮瓣及两侧皮下组织，利用组织的收缩性，使三角形皮瓣后退，再将切口缝为Y形，可以使皮肤的长度增加，宽度缩小。反之，在皮肤上做Y形切口，分离三角形皮瓣及对直切口两侧行潜行分离，利用组织的弹性，将三角形皮瓣向前推进，把切口缝合成V形，则可使皮肤的长度缩短，宽度增加。

③旋转皮瓣：选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮瓣，利用旋转的方法以整复缺损称旋转皮瓣。设计时应注意皮瓣的旋转点及旋转半径要足够长，否则仍然不能达到满意整复缺损的目的。

（2）轴型皮瓣：也称动脉皮瓣。它的特点是有一对知名血管供血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。上述旋转皮瓣、滑行皮瓣等也均可以轴形皮瓣的形式转移。除此外，作为含有知名血管的轴形皮瓣常以岛状皮瓣或隧道皮瓣的形式转移。

①岛状皮瓣：岛状皮瓣系指一块皮瓣仅含有一条血管蒂而言，它的特点是蒂长，经过皮下转移灵活，由头皮转移行眉再造常用此法。

②隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。与岛状皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致，仅仅是在通过隧道的部分蒂部被去除了表皮。因此，所谓隧道皮瓣实际上是岛状皮瓣与皮下皮瓣的结合与发展。

2．游离皮瓣

（1）直接皮肤血管皮瓣（典型轴型皮瓣）：其主要特点是：营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。这种皮瓣即典型的轴形皮瓣。腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣均属之。

（2）肌皮血管皮瓣：也称肌皮瓣。其主要特点是通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。这种皮瓣在移植时决不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。因此，这种皮瓣实际上是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等均为此种类型。

（3）动脉干网状血管皮瓣：其主要特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。这种皮瓣的动脉多为体表浅的动脉主干，口径较粗，易于吻合成功；而且主干的两端均较粗，皆可供吻合，在此基础上，可成为桥梁皮瓣与其他皮瓣连接成的二级串联皮瓣。我国创用的前臂皮瓣属此种类型。

（4）肌间隔血管皮瓣：其特点是动脉行走于肌间隔内，然后发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻合。这类皮瓣常可分离出较长一段血管蒂，且多有两条静脉伴行。上臂内、外侧皮瓣及小腿外侧皮瓣均属这种类型。

（三）骨移植

骨移植术可用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能；也可用于整复凹陷性缺损，从而达到美容的目的。

1．骨髓来源　一般以自体骨移植为主。骨骼可取自病人本人的第7、8、9肋骨，髂骨的髂嵴及颅骨。异体骨骼多由骨库储存，来自异体胸部手术时去除的肋骨或新鲜尸体的下颌骨及肋骨、髂骨。由异体骨引起的免疫排斥反应，至今未完全解决，一般说来，成功率与远期效果均不及自体骨移植。

2．骨移植的种类与特点　目前的骨移植术可分为以下四种类型：

（1）单纯游离骨移植术：其特点是做整块（或段）移植，包括骨密质、骨髓，有时还伴以骨膜。这种骨移植术必须在受植区无感染的情况下方可进行。

（2）成形性松质骨移植术：也称松质骨粒及骨髓移植术。它的特点是以金属网或涤纶网做成颌骨支架固定于颌骨缺损区，然后取髂骨松质骨及骨髓填入，经成骨细胞活跃钙化后，可形成整段骨块。如无特殊反应，支架可任其存于体内；如出现排斥反应，可再次手术取出支架，但骨质保留而不影响最终效果。

（3）带肌蒂的骨移植术：常用带蒂骨肌瓣有胸锁乳突肌带锁骨、胸大肌带肋骨、斜方肌带肩胛骨以及颞肌带颅骨等。这种带肌蒂骨移植的目的在于，希望通过肌蒂部血供来增加骨骼的营养，从而减少移植后骨的吸收率及增加移植的成功率。本法的缺点是转移方向受到一定限制，骨段的长度也不能随心所欲，仅限于整复下颌骨体部的中小型缺损。

（4）血管吻合游离骨移植术：也称血管化游离骨移植术。是近年来应用显微外科技术行血管吻合、血循重建的一种新的骨游离移植术。这种骨移植术的最大优点是可以不中断骨质的血供，可望获得骨的原位早期愈合，而不必经过传统植骨的爬行替代过程。

临床上目前应用最广泛的是旋髂深动脉供血的髂骨移植和腓动脉供血的腓骨移植。尤以血管化腓骨移植整复下颌骨缺损，近年愈来愈受到重视。

3．骨移植的注意事项

（1）全身情况必须良好，术前应保持口腔卫生，拔除残根，龋病应予治疗，牙石应予以洁治。

（2）选择适当的供骨区，骨缺损较少时，可考虑就地取材，用健康的邻近下颌骨缘骨质整复。下颌骨体部缺损主要选用带骨；半侧、超过半侧甚至全下颌骨缺损时，主要采用肋骨与肋软骨，全下颌缺损者单纯肋骨仍然不够时，也可与髂骨合用，即颏部用髂骨，支部与体部用肋骨。但近年来，随着显微外科技术的迅猛发展，愈来愈多采用的修复方法是血管化腓骨移植。

（3）选择髂骨片移植时一般采用同侧的髂嵴，因其形状、弧度均与缺损部位大体相似。取肋骨时，多在第7～9肋处切取，如需同时切取肋软骨以形成下颌支时，由于必须以肋软骨充作下颌支，一般应取自对侧，才可使外形、弧度与缺损相近似。

（4）骨移植片与颌骨断端之间的骨间固定可参照颌骨骨折的固定方法。值得注意的是：移植骨片的大小、形态与颌骨缺损的范围保持一致性，才能更好地恢复病人术后的面部形态和功能。目前临床上对较小部分颌骨缺损，而且两侧颌骨残留端均剩余牙列，即可利用剩余牙列恢复咬合关系后暂作颁间固定，将移植骨片镶嵌在缺损间隙，采用小型医用不锈钢板或钛板做移植骨端与颌骨残留端间的坚强内固定术；术后即可拆除颌间固定。对于一侧大部分或半侧颌骨缺损者，通常采用桥架式钢板内固定法，即根据下颌骨缺损的范围，先选好适当长度的带孔镍铬铝合金钢板或钛板，在手术时，利用对侧剩余牙列复位两侧残留颌骨段，恢复咬合关系做颌间固定，将预制的钢板安置在两侧残留颌骨端，然后将移植骨片塑形后固定在钢板内侧和颌骨连接。使用此方法，可使颌间固定的时间从原来的6～8周缩短至2周。骨内固定的钢板如无感染或异物反应时，可长期放置，否则可于植骨8～l0周后切开取出。

（5）下颌骨修复重建的塑形方法：肋骨移植通常采用将内侧层骨板做V形切除后辅助成形。在血管化腓骨移植中，根据腓动脉多分支呈弓形的解剖结构特点，可截骨成多块节段性骨片后塑形固定，能达到良好的颌骨形态。但在截骨操作中，切勿损伤供养血管；需要在骨膜下截开（呈模形切骨）时，充分保护好骨膜和肌袖，即可保证多骨段的营养供给。

试题精选

1．游离皮片移植皮片越厚，则

A．越容易成活

B．越能耐受摩擦

C．色泽变化越大

D．收缩越大

E．质地越脆

2．轴型皮瓣的长宽比例为

A．1.5∶1

B．2∶1

C．3∶1

D．4∶1

E．无限制

3．全厚皮片包括

A．表皮

B．表皮＋真皮全层

C．表皮＋真皮乳头层

D．表皮＋真皮＋皮下组织

E．表皮＋真皮＋肌＋脂肪

4．表层皮片的厚度，在成年人为

A．0.1～0.15mm

B．0.2～0.25mm

C．0.35～0.62mm

D．0.75～0.80mm

E．1.0～1.2mm

5．下面哪个说法是错误的

A．皮瓣移植抗感染力强、愈合快

B．皮瓣包括皮下脂肪层，可用于凹陷缺损畸形整复

C．皮瓣不适合于移植在肌腱、关节面、骨面等暴露的创面上

D．皮瓣移植后收缩性小

E．皮瓣可对重要血管，脑膜等起保护作用

6．有关游离皮片移植的下列描述，正确的是

A．皮片愈薄，生长能力愈差

B．全厚皮片较刃厚皮片移植后易收缩

C．全厚皮片耐磨及负重，但色泽变化也大

D．有感染的肉芽伤面，只能采用全厚皮片移植

E．口腔内植皮，多采用中厚皮片

7．中厚皮片包括

A．表皮层

B．表皮＋部分真皮层

C．表皮＋真皮全层

D．表皮＋真皮＋部分皮下组织

E．表皮＋真皮＋皮下组织

8．在有感染的肉芽创面上植皮，宜选用

A．表层皮片

B．全厚皮片

C．薄中厚皮片

D．厚中厚皮片

E．保存真皮下血管网的全厚皮片

9．与前臂皮瓣桡动脉相吻合的最常用的血管是

A．颈外动脉

B．面动脉

C．上颌动脉

D．舌动脉

E．甲状腺动脉

10．女，34岁。右侧眉因外伤缺失，拟采用皮肤移植方法行眉再造手术。应选用的是

A．表层皮片

B．薄中厚皮片

C．厚中厚皮片

D．全厚皮片

E．轴型皮瓣

答案：1．B　2．E　3．B　4．B　5．C　6．E　7．B　8．A　9．C　10．D