处方与医嘱

处方是由注册的执业医师或执业助理医师根据患者病情需要,开写给药房要求配药和发药的书面文件,具有法律意义,也是患者取药的凭证。

医嘱是医师为住院患者制订各种诊疗措施,医嘱单是医师拟定诊疗计划的记录和护士完成诊疗计划核查的依据。医嘱必须由医师写在医嘱单上,然后由护士按医嘱种类分别转抄至医嘱执行单上。医嘱必须经医师签名后方为生效,护士一般不执行口头医嘱,在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱,护士必须复诵一遍,双方确认无误后方可执行,事后应及时补记。

(一)处方笺的颜色及处方的保管

普通处方笺为白色。急诊处方笺为淡黄色,右上角标注“急诊”。儿科处方笺为淡绿色,右上角标注“儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方笺为淡红色,右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方笺为白色,右上角标注“精二”。普通处方、急诊处方、儿科处方保留1年,毒性药品、精神药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年。

(二)处方的书写规则

处方笺必须在专用处方上用钢笔或水性笔书写,亦可用打字机打印,要求字迹清晰,内容完整,剂量准确,不得涂改,如有涂改,医师必须在涂改处签名,以示负责。药品名称应以《中国药典》规定的通用名(中文或英文)书写。

处方中药品剂量一律用阿拉伯数字表示,写在药名的右侧,采用药典规定的法定计量单位:固体或半固体药物以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;液体药物以升(L)或毫升(ml)为单位;少数药物以国际单位(IU)或单位(U)表示。药物浓度一般采用百分浓度。每张处方开写的药物总量,一般以3d为宜,7d为限,慢性病或特殊情况可适当放宽。每张处方麻醉药品和毒性药品不得超过1d量,一类精神药品不超过3d常用量,二类精神药品不超过7d常用量。急诊处方应在处方笺左上角写“急”或“cito”字样,以便优先发药。处方只限当日有效,过期需经医师更改日期并签字方能生效。处方中任何差错和疏漏都必须经医师修改签字方可调配。处方中计量单位及用法常用拉丁缩写词表示(表1-2)。

表1-2　处方中常用缩写词及中文意义

(三)处方结构

1.前记　包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊号或住院病历号,科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号。

2.正文　以Rp或R(拉丁文“请取”的意思)标示。在正文中,药物的名称、剂型、规格、取量须一行写完。简化处方又分为单量处方和总量处方两类。

(1)单量处方:有些药物剂型每次用量独立可分,如片剂、注射剂、胶囊剂,其单量都是一定的。单量处方通式如下。

(2)总量处方:有些药物剂型,每次用量需从总量中取出,写处方时制剂后应写总量。如溶液剂、糖浆剂、酊剂、软膏剂等。总量处方的通式如下。

例如:某感冒发热咳嗽患者,应用阿司匹林和复方甘草合剂治疗。处方示例如下。

3.后记　医师签名或者加盖专用签章,药品金额以及审核、调配,核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

(四)医嘱中药品书写的基本格式

医嘱中药品书写的格式依次为(药物浓度)药名、剂型名、每次量、给药途径、每日给药次数、时间和部位等。医嘱与处方书写格式的不同点是医嘱无Rp(请取)、Sig(用法)字样,无需写出规格量、总量,其余相同。如某支气管哮喘患者应用氨茶碱注射液0.125g与50%葡萄糖注射液20ml混合后缓慢静脉注射。其医嘱如下。