(一)大环内酯类、林可霉素类和多肽类
1.大环内酯类 本类药物包括:红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等,通过抑制菌体蛋白质合成而迅速发挥快效抑菌作用。
(1)红霉素:为碱性抗生素,酸性环境中易被破坏,碱性环境中作用增强。口服易吸收,为避免被胃酸破坏,常服用其肠衣片或酯化产物等,如红霉素肠溶片、硬酯酸红霉素、琥乙红霉素、依托红霉素(无味红霉素)。可供静脉滴注的有乳糖酸红霉素。
①作用与应用:红霉素对革兰阳性菌有强大抗菌作用,革兰阴性菌如脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布鲁杆菌及军团菌对红霉素也高度敏感;对某些螺旋体、肺炎支原体及螺杆菌也有抑制作用。细菌对其耐药性日益增加,本类药物之间有部分交叉耐药性。
主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染和青霉素过敏患者,也可用于白喉带菌者、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、弯曲杆菌所致败血症或肠炎。红霉素是治疗军团病的首选药。
②不良反应:主要有胃肠道反应,依托红霉素或琥乙红霉素可引起肝损害,静脉滴注可有局部疼痛或致血栓性静脉炎等。偶见药热、皮疹、耳鸣及暂时性耳聋等。
③用药护理:红霉素应饭后服用,肠溶片宜整片吞服,以减轻胃肠反应;服药期间不宜饮用酸性饮料,以免降低疗效。乳糖酸红霉素不能用生理盐水溶解,以免发生凝固,应先用注射用水溶解为5%溶液后,再加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉滴注。但因葡萄糖注射液偏酸性,必须100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。静脉滴注时药物浓度不宜过高、滴速不宜过快,用药期间应定期检查肝功能。
(2)阿奇霉素和罗红霉素:抗菌谱和抗菌作用与红霉素相近。阿奇霉素对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的;罗红霉素对衣原体有较强的作用。主要用于呼吸道及皮肤软组织感染的治疗。不良反应较红霉素少。
(3)克拉霉素(甲红霉素):对革兰阳性菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强的,对沙眼衣原体、肺炎支原体和流感杆菌、厌氧菌的作用比红霉素强。主要用于呼吸、泌尿及软组织感染,还可用于咽炎、扁桃体炎、急性中耳炎及幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡等。
2.林可霉素类 包括林可霉素(洁霉素)和克林霉素(氯洁霉素)。
抗菌谱与红霉素相似但较窄,对革兰阳性菌及厌氧菌具有较强的抗菌作用。抗菌机制与红霉素类似。主要用于厌氧菌所致的口腔感染、腹腔感染、脓肿及妇科感染的治疗,为金黄色葡萄球菌所致的急、慢性骨髓炎的首选药。克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,毒性低,临床常用。胃肠反应较多见,长期用药可引起严重的假膜性肠炎。
用药过程中一旦出现严重腹泻、水样或血样大便应立即停药并报告医师;有胃肠疾病或既往史者及肝、肾功能不全者慎用;孕妇、哺乳期妇女和新生儿禁用。
3.多肽类
(1)万古霉素和去甲万古霉素:本类药物属于窄谱类抗生素,仅对革兰阳性菌,特别是对青霉素和多种抗生素耐药的金黄色葡萄球菌有强大杀灭作用。作用机制为抑制细菌细胞壁合成,属繁殖期杀菌药。突出优点是不易产生耐药性,与其他抗生素之间无交叉耐药性。口服难吸收,肌内注射可致局部坏死,只宜静脉给药。因毒性大,临床主要用于耐青霉素及头孢菌素的革兰阳性菌所致的严重感染和对其过敏的患者;万古霉素口服治疗难辨梭杆菌性假膜性肠炎有极好疗效。不良反应有耳毒性、肾毒性,偶致过敏性休克,静脉注射万古霉素速度过快可致“红人综合征”等。
(2)多黏菌素B和多黏菌素E:本类药物属于窄谱类抗生素,仅对革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等有强大的杀菌作用,特别是对铜绿假单胞菌作用强,为静止期杀菌药。因毒性大,局部用于敏感的铜绿假单胞菌所致的创面感染,注射给药主要用于对其他抗生素耐药而难以控制的铜绿假单胞菌的感染。不良反应有肾毒性、神经毒性及变态反应等。
(二)四环素类与氯霉素
1.四环素类 分为天然品和人工半合成品两大类。前者包括四环素、土霉素、金霉素,后者包括多西环素(强力霉素)和米诺环素(二甲胺四环素)。
(1)四环素
①作用与应用:本药对革兰阳性菌的抑制作用强于革兰阴性菌,极高浓度时具有杀菌作用;对衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、放线菌等有效,能间接抑制阿米巴原虫;对伤寒杆菌、副伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌、真菌和病毒无效。本药是立克次体感染(斑疹伤寒、恙虫病等)的首选药,由于其耐药菌株的日益增多、毒性较大等原因,可作为支原体、衣原体(鹦鹉热)及某些螺旋体感染(回归热等)的次选药物。
②不良反应:主要有以下几种。
胃肠反应:表现为恶心、呕吐、腹胀、厌食等症状,饭后服用可缓解。
二重感染:长期使用广谱抗生素,使敏感菌受抑制,不敏感菌在体内乘机大量繁殖,导致菌群失调,引发新的感染,又称菌群交替症。常见有白色念珠菌感染,表现为鹅口疮、肠炎等,可采用抗真菌药治疗。严重者可致假膜性肠炎,多为金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽胞杆菌所致,表现为剧烈腹泻、脱水甚至休克等症状,一旦发现应立即停药,并用甲硝唑、万古霉素等治疗。
对骨骼和牙齿的影响:主要影响胎儿和婴幼儿,四环素能与新形成的骨、牙齿中钙结合,抑制骨骼生长,使牙釉质变黄和发育不全,俗称“四环素牙”。
肝毒性:大剂量口服或静脉注射可造成急性肝细胞脂肪性坏死,孕妇尤易发生。
其他:肾毒性、光敏反应等。
③用药护理:嘱患者饭后服药,并告知避免与含有金属离子(钙、铁、铝、镁等)的药物、牛奶及奶制品、抗酸药同服,以免影响药物吸收。嘱患者服药期间避免日光直射或紫外线照射,以免发生光敏反应;发现鹅口疮、剧烈腹泻、发热、休克等症状立即停药并报告医师。静脉滴注时不宜与氢化可的松、钙制剂等配伍,以免引起沉淀、浑浊或降低疗效。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用四环素类药物。
(2)多西环素:抗菌谱与四环素相似,作用比四环素强2～10倍,对耐四环素的细菌仍敏感,常作为四环素的替代品。不良反应以胃肠道反应多见,可致光敏反应,用药期间皮肤暴露部位应注意避光。
(3)米诺环素:抗菌谱与四环素相似,抗菌作用在四环素类中最强,对耐四环素的细菌仍敏感,主要用于敏感菌、支原体、衣原体、立克次体等引起的泌尿道、呼吸道、胆道及皮肤软组织感染。不良反应同四环素,还可引起头晕、恶心、呕吐等前庭反应,用药期间不宜从事高空作业、驾驶及机器操作等。
2.氯霉素类 氯霉素。
①作用与应用:对革兰阴性菌抑制作用强于革兰阳性菌,为快效抑菌药;对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌为杀菌药;对革兰阳性菌的抗菌活性不如青霉素类和四环素类;对立克次体、衣原体和支原体也有抑制作用。
由于其毒性反应严重,临床应用受到严格控制,仅限于伤寒和副伤寒、流感嗜血杆菌性脑膜炎、立克次体感染等,局部用于沙眼、结膜炎和化脓性中耳炎等。但一般不作为首选。
②不良反应:主要包括以下几种。
抑制骨髓造血功能:为氯霉素最严重的不良反应。临床表现为白细胞、血小板减少,严重者可致再生障碍性贫血,虽少见,但死亡率高。
灰婴综合征:新生儿及早产儿由于肝肾功能发育不全,大剂量使用氯霉素出现腹胀、呕吐、发绀、呼吸抑制甚至休克等。40%的患者在症状出现后的2～3d死亡。
其他:胃肠道反应、过敏反应及二重感染等。
③用药护理:用药期间应每隔3d检查血常规,发现异常立即停药。肝肾功能减退、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女禁用或慎用。氯霉素为药酶抑制药,与华法林、甲苯磺丁脲、苯妥英钠和氯磺丙脲等药物合用时应监测凝血酶原时间和血糖。
讨论与思考
患者,女,44岁。13年前因心悸、气促、水肿,诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。反复发作,曾多次使用青霉素控制未出现过敏反应,来诊时做青霉素皮试阴性,但肌注青霉素120万U后,出现头晕、面色苍白,旋即晕倒、昏迷、脉搏消失、心跳停止,瞳孔散大。诊断:青霉素过敏性休克。试分析:怎样预防青霉素过敏性休克的发生?一旦发生应如何抢救?
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