胆碱酯酶与有机磷中毒程度判断

抗胆碱酯酶药能抑制胆碱酯酶活性,使乙酰胆碱水解减少,导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积而激动M受体及N受体,呈现M样及N样作用。抗胆碱酯酶药可分为易逆性抗胆碱酯酶药和难逆性抗胆碱酯酶药。

(一)易逆性抗胆碱酯酶药

1.新斯的明

(1)作用与应用:能短暂抑制胆碱酯酶,使乙酰胆碱蓄积而呈现M样及N样作用,表现为兴奋骨骼肌、兴奋胃肠平滑肌和膀胱平滑肌、抑制心脏(能减慢房室传导、减慢心率)。其中对骨骼肌的作用最为强大。

临床用于治疗重症肌无力、手术后的腹气胀和尿潴留、阵发性室上性心动过速、M受体阻断药及N2受体阻断药过量中毒的解救。

(2)不良反应:治疗量短期使用时毒性较小,过量可引起“胆碱能危象”,出现肌无力加重,甚至呼吸肌麻痹。机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者禁用。

(3)用药护理

①向患者强调注意控制剂量,必须在医生的指导下才能调整剂量。

②对腹气胀和尿潴留患者,也可采取肛管排气、导尿等护理措施。

2.毒扁豆碱　对眼的作用与毛果芸香碱相似,但强而持久,毒性大、刺激性较大,主要用于治疗青光眼。滴眼后可出现头痛、眼痛、视物模糊。用药护理同毛果芸香碱。

(二)难逆性抗胆碱酯酶药

有机磷酸酯类主要用作农业杀虫剂。常用的有剧毒类如内吸磷(1059)、对硫磷(1605)和甲拌磷,强毒类如敌敌畏(DDVP),低毒类如敌百虫、马拉硫磷和乐果等。此外,还有毒性更大的塔朋、沙林和梭曼等化学神经毒气。在生产、使用过程中,如不注意防护会引起中毒。

1.中毒机制与表现　有机磷酸酯类具有刺鼻的蒜臭味,可经呼吸道、消化道、黏膜及皮肤进入机体,即与胆碱酯酶结合成难以水解的磷酰化胆碱酯酶,使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力,造成乙酰胆碱在体内大量蓄积,引起一系列中毒症状。如不及时抢救,该酶会发生“老化”,此时胆碱酯酶的活性不能恢复。因此,一旦中毒,应迅速抢救,及早使用解毒药。

急性中毒的表现如下。

(1)M样症状:可有瞳孔缩小、视物模糊、流涎、出汗甚至大汗淋漓、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻甚至大小便失禁、心率减慢、血压下降等。

(2)N样症状:N1受体激动表现为心率加快、血压升高。N2受体激动表现为肌束颤动、抽搐、后转为肌无力,甚至肌麻痹。

(3)中枢症状:先表现为兴奋、不安、谵语以及全身肌肉抽搐,进而出现昏迷、循环和呼吸衰竭。

轻度中毒主要表现为M样症状,中度中毒可同时有M样症状和N样症状,重度中毒除M样症状和N样症状外,还可表现出中枢神经系统症状。

2.急性中毒的解救原则

(1)迅速清除毒物及支持对症处理:立即将患者移出中毒现场;经口中毒者,应首先洗胃、导泻;对由皮肤中毒者,应脱去污染衣物,用温水或肥皂水清洗皮肤;对于已进入血液循环的毒物还应采用强行利尿及血液透析。并维持气道通畅、人工呼吸及给氧等。

(2)使用特效解毒药:M受体阻断药和胆碱酯酶复活药。

①M受体阻断药:阿托品。首先解除大量蓄积的乙酰胆碱产生的M样症状,大剂量还能解除N1样症状及部分中枢症状。但不能解除N2样症状,也不能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。因此对于中、重度中毒者必须与胆碱酯酶复活药合用。

②胆碱酯酶复活药:氯解磷定(氯磷定)。

作用与应用:能使被有机磷酸酯类抑制但尚未“老化”的胆碱酯酶恢复活性,并能直接与体内游离有机磷酸酯类结合为无毒的产物从尿液中排出,能迅速解除有机磷酸酯类中毒的N2样症状,消除肌束颤动,但对已蓄积的大量乙酰胆碱所产生的M样症状效果差,故应与阿托品同时应用。此外,氯磷定使胆碱酯酶复活的效果因不同有机磷酸酯类而异,对内吸磷、对硫磷和马拉硫磷疗效较好,对敌敌畏和敌百虫疗效稍差,对乐果则几乎无效。本药水溶液较稳定,使用方便,可肌内注射或静脉注射,起效快,不良反应较小,为临床首选的胆碱酯酶复活药。

不良反应:肌内注射局部有轻微疼痛,静脉注射过快可出现头痛、眩晕,心动过速等。

碘解磷定(解磷定)为最早使用的胆碱酯酶复活药,作用、用途与氯磷定相似,但水溶液不稳定,刺激性大,只能静脉给药,不良反应严重,已少用。

用药护理:敌百虫中毒时不能用碱性液体洗胃,否则形成毒性更大的敌敌畏;对硫磷中毒不能用高锰酸钾溶液洗胃,因会氧化成毒性更大的对氧磷。有机磷酸酯类中毒时宜在酶“老化”之前尽早、足量、反复使用解救药。用于有机磷中毒时,阿托品其用量可不受药典规定的极量限制,应用至“阿托品化”后,减量维持。“阿托品化”的主要表现为:瞳孔散大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失、中枢轻度躁动不安及体温升高等。

重点提示

解救有机磷酸酯类农药中毒,洗胃液的选择一定要谨慎,当中毒液不明时,应选择清水或盐水。特效解毒药包括M受体阻断药及胆碱酯酶复活药,两者合用是取长补短,增强疗效的关系,要早用、足量用及反复用。注意观察阿托品化的指征。

讨论与思考

1.患者,女,55岁。因眼胀、视力减退、头晕、头痛来院就诊,经检查诊断为闭角型青光眼。医师给予毛果芸香碱治疗。请问:①毛果芸香碱为什么能治疗青光眼?②如何指导患者用药?③是否能用新斯的明治疗?

2.有机磷中毒后,患者的眼、腺体、胃肠道及骨骼肌可以出现什么反应?可用何药解救?并说明其药理依据。