【临床病例】 患者,女,55岁,咳嗽3d伴发热1d入院。患者3d前自觉鼻塞、流涕,轻微咳嗽,自服抗感冒药物效果不佳,近1d畏寒,发热,体温39.5℃。遂来医院就诊。于2014年8月30日上午10点20分收住内二科,安排在二病室6床,住院号:123456;测量生命体征:T 39.5℃,P 90/min,R 20/min,BP 110/70mm Hg,体重50kg。青霉素皮试阳性。
【分析导入】
1.病人体温39.5℃,可采取物理降温或遵医嘱药物降温。
2.病人高热,严密观察和测量生命体征,每4小时测量一次体温;并将结果绘制在体温单上。
3.及时准确进行入院护理评估,了解病人身体情况、心理需要及健康问题,为制订护理计划提供依据。
4.补充营养和水分,以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物为主,多饮水。
【用物准备】
1.生命体征测量 治疗盘、体温计(腋表)、治疗碗、湿纱布、弯盘、血压计、听诊器、记录纸、记录笔、洗手液。
2.入院护理评估 入院护理评估单、手电筒、记录纸、记录笔、洗手液。
3.体温单的绘制 体温单、记录本(病人信息)、红钢笔、蓝钢笔、直尺、体温单绘制笔。
【操作流程】
(续 表)
(续 表)
图1-1 腋温测量法
图1-2 袖带放置位置
图1-3 听诊器胸件位置
【相关病例讨论】
病例一
周某,67岁,因肺炎球菌性肺炎住院,查体:T 39.3℃,P 92/min,R 24/min,BP 140/80mmHg。神志清楚,面色潮红,口角疱疹,痰液黏稠不易咳出,情绪烦躁、医嘱:抗生素静脉输液。
护理问题:
1.体温过高
2.清理呼吸道无效
3.疼痛
讨论与思考
1.病人体温39.3℃,为高热,应给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温30min后再次测量体温并记录。
2.病情观察:每4小时测一次体温,体温恢复正常后3d改为每日2次。同时观察脉搏、呼吸及出汗情况。
3.维持水电解质平衡,鼓励病人多饮水。必要时雾化吸入,促进排痰。
4.给予高热量、高蛋白、清淡的饮食,以补充营养和热量的消耗,口角疱疹疼痛可给予流质饮食。
5.心理护理:给予安慰和精神支持,缓解其紧张情绪。
病例二
患者,男性,48岁,某厂厂长,大学文化。某年某月某日某时因搬家劳累后出现心前区疼痛,程度剧烈,有濒死感,并向左肩放射,伴大汗,休息并含服异山梨酯10mg,疼痛仍不缓解,急呼120,由急救中心救护车接回。
查体:T36.9℃,P 108/min,R 20/min,BP 95/70mm Hg,表情痛苦,呻吟不止。心脏听诊:心率108/min,心律失常,心尖部心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺与腹部无异常体征。心电图报告:广泛前壁心肌梗死。
护理问题:
1.疼痛
2.恐惧
3.活动无耐力
讨论与思考
1.该病人为急危重症病人,立即报告医生,做好抢救准备
2.快速准确进行入院评估,密切监测生命体征
3.该病人为心肌梗死,应绝对卧床休息,测血压时应采取平卧位,并做到四定:定部位、定体位、定时间、定血压计。
4.病人有严重的恐惧感,做好心理安慰,测量生命体征时,应对测量结果给予恰当的解释,以缓解病人的恐惧感。
5.遵医嘱给予药物治疗,注意用药后的反应。
病例三
患者,男,40岁。在高温环境下工作6h后,感到全身软弱、乏力、头晕、头痛、出汗减少。检查:体温40.8℃,面色潮红,脉搏116/min,呼吸24/min,入院就诊,患者住院期间突然自述心慌、胸闷,护士测脉搏发现脉率不齐,听诊心率多于脉搏。
护理诊断:
1.体温过高
2.恐惧
3.活动无耐力
讨论与思考
1.该患者体温40.8℃,发热程度属于高热,应密切观察体温,每4小时测量1次。
2.乙醇擦浴物理降温后30min测量体温,以观察物理降温效果。
3.该病人心率多于脉搏,出现脉搏短绌,应作为异常脉搏密切加强观察。在脉搏短绌出现至消失期间,每次测量脉搏均应两个护士同时测量,1人测脉搏,1人听心率,由听心率者发出“始”和“停”的口令,计数1min,记录方式为“心率/脉搏/分”。
4.体温绘制应将物理降温后半小时所得体温以红“○”表示,画在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前温度相连,下次测得的温度仍与降温前温度相连。每次测量的心率和脉搏值在同一时间纵格栏内脉搏以红“●”表示,心率以红“○”表示。脉搏短绌开始的第一次心率与消失前的最后一次心率均与相邻脉搏用红直线相连,脉搏短绌期间相邻心率用红直线相连,在脉搏与心率两曲线间用红直线将脉搏与心率对应连接。
病例四
患者,男,67岁,因肺炎球菌性肺炎住院,查体:T 39.3℃,P 92/min,R 24/min,BP 140/80mm Hg,神志清楚,面色潮红,口角疱疹,痰液黏稠不易咳出,情绪烦躁,医嘱给予抗生素静脉输液。
护理诊断
1.体温过高
2.清理呼吸道无效
3.焦虑
讨论与思考
1.该患者体温39.3℃,属于高热,按高热病人护理。
2.病情观察:每4小时测一次体温,体温恢复正常后3d改为每日2次。同时观察脉搏、呼吸、发热程度及出汗情况。
3.患者为感染性发热,遵医嘱静脉给予抗生素治疗。
4.患者痰液黏稠,不易咳出,嘱病人多喝水,拍背促进痰液排出,必要时雾化吸入稀释痰液。
5.病人情绪烦躁,给予安慰和精神支持,缓解其烦躁情绪。
(李夫艳)
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