【临床病例】 李菊,女,50岁,农民,在赶集途中不慎跌入路旁深沟,右上肢肘关节处皮肤破裂,鲜血直流,急诊送入医院就诊。查伤口大量出血,神色慌乱,血压90/64mm Hg,X线检查无骨折。
【分析导入】
1.该患者急诊入院,经“一问、二看、三检查、四分诊”,需紧急止血。
2.根据伤口大小、污染程度,进行清创缝合。
3.伤口在肘关节处,包扎固定应考虑关节部位的功能位。
4.伤口出血量大,密切观察血压变化,遵医嘱补充血容量,必要时输血。
5.该患者精神紧张,应注意健康宣教,使其配合。
【用物准备】
1.止血包扎 清创缝合无菌盘内有弯盘、治疗碗、纱布、棉球、消毒溶液、生理盐水、手套、镊子、剪刀、缝针、缝线等,另备止血带、绷带。
2.静脉输血 一次性输血器一套。其他同密闭式周围静脉输液法。
3.氧气吸入 氧气筒及氧气表、扳手。治疗盘内置一次性吸氧导管、棉签、弯盘、治疗碗内盛冷蒸馏水、氧气记录单、笔、医疗垃圾桶、生活垃圾桶。
【操作流程】
(续 表)
(续 表)
图2-12 “8”字包扎法
图2-13 上肢悬挂法
图2-14 双侧鼻导管吸氧
【相关病例讨论】
病例一
王丽,40岁,工人,上班时不慎将上肢伸入机器内造成腕关节远端严重损坏,大量出血,现场无止血带。
护理问题:
1.体液不足
2.疼痛
3.恐惧
讨论与思考
1.该患者需要紧急止血,在没有获得任何止血用具前应紧急采取指压止血法止血。该患者为前臂手部出血,用手指或手掌在上臂中部或下部用力压迫肱动脉暂时止血(图2-15)。
2.尽快获得一布带,用绞带止血法(图2-16)替代指压止血。在上臂下端用布带绕肢体一周后打一活结,用一小木棒穿进活结,转动木棒绞紧,再将小木棒一端插入活结套内固定;需要放松时,取下小木棒。
3.绞带止血部位不宜选在前臂,前臂有尺、桡骨,止血效果不好,也不宜选在上臂中1/3,容易损伤桡神经。
4.注意观察远端肢体血液循环情况,缚扎时间越短越好,连续阻断血流时间不超过1h,如连续结扎,每1h放松2～3min,放松期间用指压法止血,放松绞带应缓慢。
5.尽快送有条件的医院处理。
6.镇痛和心理安慰。
图2-15 指压止血法
图2-16 绞带止血法
病例二
张强,男,4岁,游玩中不慎跌倒,头部着地多处裂伤,出血不止,送入医院就医。患儿神志清楚,CT示头部无骨折及颅内出血,哭闹不止。
护理问题:
1.有感染的危险
2.体液不足
3.恐惧
讨论与思考
1.首先进行清创缝合止血,对外露部分特别注意缝合美观。
2.患儿4岁,有恐惧心理,应尽量让父母陪同,增加安全感。
3.患儿遵医性差,在做好心理护理,给予鼓励外,特别注意固定好缝合体位,防止意外。
4.头部多个伤口,选择回返形包扎法(图2-17):自包扎部位的顶端正中开始,来回向两侧回返,直至包扎整个顶端。
5.输液,补充血容量;使用破伤风抗毒素、抗生素。
6.指导家长注意看护患儿,防止患儿将包扎松脱;按时换药、拆线。
图2-17 回返形包扎法
病例三
患者,女性,26岁,因车祸后腹部疼痛6h急诊入院,查体:T 36.6℃,P 140/min,BP 80/50mm Hg,R 26/min,神志淡漠,睑结膜苍白,心界不大,心率140/min,律齐,无杂音,双肺呼吸音清晰。腹部稍膨隆,有压痛,轻反跳痛,移动性浊音阳性,双肾区无叩痛,脊柱四肢无异常。腹部B超示:腹腔内大量积血。
护理问题:
1.组织灌注不足
2.疼痛
3.潜在并发症:腹腔感染
讨论与思考
1.该患者大量内出血,血压下降,需迅速建立静脉通路,遵医嘱补液,并做好配血、合血及术前准备。
2.取血和输血前均需两人“三查八对” 三查:血液的有效期、血液质量、输血装置;八对:床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和数量。
3.密切观察病情:生命体征、意识状态、皮肤颜色、腹部膨隆、疼痛情况、有无腹膜刺激征等,为病人留置导尿,记录每小时尿量和24h出入量。
4.需要绝对卧床休息,暂禁食。禁食期间给予病人足够的静脉营养;关心病人,加强交流,解除病人的焦虑和恐惧。
病例四
患者,女性,21岁,再生障碍性贫血,全血细胞减少。遵医嘱给病人鲜血200ml,静脉输入,在执行过程中,病人出现寒战,继而头痛、恶心,体温40℃,患者面色发红,精神紧张。
护理问题:
1.体温过高
2.潜在并发症:出血
3.焦虑
讨论与思考
1.患者是发生了输血反应中的发热反应,发热反应是输血反应中最常见的反应。
2.紧急处理是停止输血,保留改为静脉滴注生理盐水维持静脉通道,保证抢救用药。
3.对症处理:寒战时保暖,高热时物理降温。
4.密切观察病情变化,保留输液器、输血袋和剩余血液送血库检验,查找原因。
病例五
王先生,70岁,退休工人,患慢性阻塞性肺病20余年,今因感冒后病情加重,咳嗽、咳痰、黄痰黏稠不易咳出,呼吸困难、张口耸肩、口唇发绀、躁动不安、不能平卧、神志淡漠、间歇性抽搐等急诊入院。体检:T 38.5℃,P 110/min,R 32/min,BP 100/60mm Hg。听诊:心律失常。血气分析:PaO2 40mm Hg,PaCO2 70mm Hg,SaO2 70%。诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭,缺氧伴有二氧化碳潴留”。
讨论与思考
1.该病人从呼吸困难、发绀、躁动不安、血气分析各方面均显示:中度缺氧并伴二氧化碳潴留。需要立即吸氧,可根据情况选择氧气筒供氧或中心吸氧装置吸氧。吸氧方法可选择单侧鼻塞法,刺激小,病人舒适(鼻导管法刺激鼻咽部黏膜,时间长感觉不适;双侧鼻塞法病人张口呼吸,呼吸困难;面罩法需大流量氧气,6～8L/min)。
2.将病人安置在呼吸监护室进行监护,监测生命体征、血气分析等。要防止发生氧中毒和二氧化碳麻痹。
3.该病人缺氧伴有二氧化碳潴留,应长期低流量(1～2L/min)、低浓度(25%～29%)、持续吸氧,每天吸氧时间不能少于15h。因该类病人呼吸中枢的兴奋性主要靠缺氧来维持,对二氧化碳刺激已经不敏感,若吸入高浓度氧,则解除了缺氧对呼吸中枢的刺激作用,可使呼吸中枢兴奋性降低,甚至呼吸停止,这反而使肺通气量减少,二氧化碳潴留加重。
4.指导病人有效咳嗽、咳痰。遵医嘱给予祛痰药或化痰药行雾化吸入等,及时化痰吸痰,保持呼吸道通畅。全身应用抗生素治疗,控制呼吸道感染。协助病人取半坐位,以减轻呼吸困难。
5.教育病人及家属用氧安全,切实做到“四防”,不能擅自调节氧流量或停止用氧。
6.保持室内空气新鲜,温湿度适宜。
7.当病人吸氧有效,缺氧症状解除、PaO2 60mm Hg,PaCO2小于50mm Hg,可考虑停止吸氧。如果是氧气筒供氧,氧气筒内氧气不能用尽(5kg/cm2),筒外标明“空”或“满”的标志。
病例六
马女士,65岁,农民,3年前患心肌前壁梗死。今因肺部感染住院输液治疗。输液过程中病人突然感到胸闷、气急、烦躁不安、有濒危感、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、神志清楚、不能平卧、恐惧、端坐呼吸、咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰,两肺布满湿啰音。听诊:心率120/min,心尖区有舒张期奔马律。被诊为“急性左心衰竭、肺水肿”。
讨论与思考
1.该病人有心肌梗死病史,在输液过程中速度过快、量过多是导致急性左心衰竭、肺水肿的主要原因。
2.应给予高流量吸氧,6～8L/min,湿化瓶内加20%～30%乙醇湿化氧气,乙醇可使肺内水泡泡沫表面张力降低而破裂,扩大肺通气面积,利于肺内气体交换,提高动脉血氧含量,以纠正肺水肿及心力衰竭。必要时可加压吸氧,以提高肺泡内压力,减少浆液性渗出,但吸氧时间不宜过长,应间歇性吸入。如给予机械性通气辅助呼吸,采用呼气末正压通气。
3.有条件时选用中心供氧更好,如果呼吸道通畅、鼻黏膜完整,可选用双侧鼻导管(鼻塞)吸氧或面罩给氧。注意用氧安全,指导病人及家属切实做好“四防”。
4.输氧过程中密切观察缺氧症状有无改善,生命体征是否正常,心力衰竭症状是否得以纠正。采用间断给氧,及时做血气分析,防止氧中毒。
5.及时给予心理指导。病人因病情的突变和加重,心理紧张、恐惧。医护人员要镇静自若、有条不紊地抢救病人,工作忙而不乱,使病人产生信任、安全感。尽量守护病人,密切监测病情变化,询问病人感受,了解病人反应,给予及时恰当的解释,以稳定病人情绪,心理得到安慰。
病例七
李先生,74岁,农民,初中文化,体质虚弱。患支气管哮喘病12余年,近日因天气变冷感冒后病情加重。表现为呼吸困难,口唇、面部明显发绀,端坐呼吸,不能平卧,烦躁不安、神志清楚、焦虑、紧张、恐惧等,来院就诊。
讨论与思考
1.该病人有呼吸困难,端坐呼吸。需要高浓度、高流量吸氧,来缓解缺氧症状,解除其痛苦。轻度缺氧1～2L/min,中度缺氧2～4L/min,重度缺氧4～6L/min。
2.该病人为农民,因长期患哮喘病,要了解病人有无吸氧的经历;在与病人沟通过程中,应注意进行心理疏导,解除心理压力、焦虑及恐惧感。
3.健康教育:注意对病人及家属进行用氧安全教育,做到“四防”。
(曾建平)
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