【临床病例】 王先生,48岁,十二指肠球部溃疡10余年,最近1个月患者出现进食后上腹饱胀不适,并出现阵发性胃痉挛性疼痛,有恶心、呕吐,呕吐量大,呕吐物含大量宿食,带有腐败酸臭味,不含胆汁,诊断为十二指肠溃疡伴幽门梗阻。医生拟订1周后在全麻下行胃大部切除术,医嘱术前3d每天洗胃。
【分析导入】
1.幽门梗阻患者洗胃时间在饭后4～6h或空腹。每次洗胃记录胃内潴留量,了解梗阻情况。
2.洗胃溶液选择300～500ml温生理盐水洗胃,减轻胃壁水肿和炎症,有利于术后吻合口愈合。洗胃时,一次灌洗量应少,压力应低,防治出现穿孔或出血。
3.做好术后护理:全麻未清醒前专人护理,注意检测生命体征的变化,常规氧气吸入,及时清除口咽部分泌物,必要时吸痰。
【用物准备】
1.洗胃 胃管、镊子、纱布、压舌板、棉签、碗盘、液状石蜡、20ml注射器、胶布、塑料围裙或橡胶单、治疗巾、量杯、水温计、水桶2只、温盐水、电动吸引器、Y形三通管、调节夹、输液架、输液瓶、输液导管。
2.吸痰 电动吸引器、一次性吸痰管数根、治疗碗、弯盘、无菌生理盐水、无菌钳或无菌镊子、无菌纱布、盛有消毒液的瓶,必要时备压舌板、开口器、舌钳、牙垫。
【操作流程】
(续 表)
图2-18 电动吸引器洗胃法
图2-19 电动吸引器
【相关病例讨论】
病例一
患者,女,22岁,与家人争吵后服药水1小瓶,家人发现时病人腹痛、恶心、呕吐,吐出物有大蒜味,急送入院。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史。查体:T 36.4℃,P 62/min,R 32/min,BP 112/78mm Hg。平卧位,意识障碍,皮肤湿冷,肌肉颤动,瞳孔针尖样,对光反应弱,口吐白沫,两肺较多哮鸣音和散在湿啰音。
护理问题:
1.急性意识障碍
2.有窒息的危险
3.清理呼吸道无效
讨论与思考
1.入院时患者意识障碍,有恶心呕吐,应立即将患者平卧位,头偏向一侧,防止误吸。
2.该患者自服药水1瓶后腹痛、恶心、呕吐,吐出物有大蒜味,初步判断为有机磷农药中毒,应立即洗胃。
3.昏迷患者洗胃时取平卧位头偏向一侧,插管时,用开口器撑开口腔,置牙垫于上下磨牙之间,将洗胃管经口腔插至咽部(约15cm),将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄,再缓缓插至预定长度55～60cm。
4.现在不能明确患者具体中毒物质,洗胃溶液选择温开水或生理盐水洗胃,抽取胃内容物送检,再根据毒物性质选择合适的洗胃液。
5.洗胃过程中需严密观察患者的面色、生命体征、瞳孔等变化,昏迷患者特别注意防止发生误吸。
6.向家属讲解洗胃后的注意事项,待患者清醒后耐心劝导,做好针对性心理护理,帮助改变认知,为患者保守秘密,减轻心理负担。
病例二
某肠道门诊部在较短时间内,相继诊治25名诉说恶心、呕吐、腹痛和腹泻病人。询问病史为同一工厂职工,中午在食堂进餐。
护理问题:
1.腹泻
2.疼痛
讨论与思考
1.25人同时出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻,考虑集体食物中毒,应在4～6h洗胃效果最好。
2.神志清醒症状轻者给予口服催吐法,指导患者每次饮液量300～500ml,再自呕或用压舌板刺激舌根催吐,反复自饮、催吐,直至吐出澄清无味的液体。
3.症状重者采用电动吸引器洗胃法或全自动洗胃机洗胃法。洗胃时,中毒症状轻者取坐位或半坐位,中毒症状重者取左侧卧位。因右侧卧位有助于胃排空,会加速毒物向十二指肠排空。用电动吸引器洗胃时负压保持在13.3kPa,每次流入胃内溶液300～500ml,并留取第一次胃内容物送检。
4.洗胃过程中,注意观察洗出液的颜色、气味、量及患者面色、脉搏、呼吸和血压的变化,如患者有腹痛、休克或洗出液呈血性,应立即停止洗胃,通知医生采取相应的措施。
5.逐级报告食品卫生主管部门,协调有关部门妥善处理。
病例三
患者,男,71岁。长期卧床,患支气管扩张5年,现因受凉感冒发热、频繁咳嗽、痰量增多,呈黄绿色脓痰,胸闷、气急、发绀、呼吸困难,病情加重住院。查体:T 38.7℃,P 116/min,R 28/min,BP 140/94mm Hg。听诊:两肺湿性啰音,双肺、气管内、喉部均有痰鸣音。实验室检查:血白细胞总数和中性粒细胞增多,经胸部X线片、CT等检查被确诊为支气管扩张伴急性呼吸道感染,需住院治疗。遵医嘱已经给予祛痰药、支气管舒张药等治疗。
护理问题:
1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.活动无耐力
讨论与思考
1.患者确诊为支气管扩张伴急性呼吸道感染,痰量多,但患者年龄偏大,又长期卧床,所以不适宜进行体位引流,给予患者吸痰。
2.患者呼吸困难,缺氧,应先吸痰再吸氧。当痰液黏稠、不易咳出或吸出时,可用α-糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液。
3.吸引器负压调节一般成人40.0～53.3k Pa(300～400mm Hg),儿童33.0～40.0k Pa(250～300mm Hg),吸痰时要注意先将吸痰导管放到所吸部位,再打开负压开关吸痰。原则:从所需深度左右旋转、逐渐向上提拉,边退边吸,严禁上下提插,反复进行。每次吸痰时间不能超过15s,以防缺氧。
4.嘱咐患者及家属按时服用祛痰药、化痰药,做有效呼吸运动,掌握排痰技巧,注意观察痰量和颜色。多食清淡易消化饮食。保证摄入足够的水分,每日饮水量1500～2000ml。
5.注意保持呼吸道湿润、通畅,室内温湿度适宜,空气新鲜。解除患者恐惧心理,保持心情愉快,创造安静、舒适的休养环境,勿过度劳累。
病例四
患者男性,20岁,大学生,自诉近几天出现咽喉痛、鼻塞、发热等上呼吸道感染以及腹泻、呕吐等消化道症状后,四肢感觉障碍、进行性无力,不能行走。现在胸闷、呼吸费力、全身不适等,来院就诊。住院后经过一系列检查被诊断为急性吉兰-巴雷综合征(GBS)。住院后不久患者突然出现呼吸机麻痹而致呼吸衰竭,患者精神紧张、恐惧、烦躁不安。医生立即行气管切开救治,并用人工呼吸机辅助呼吸。但呼吸道痰液较多,患者无法自行将痰液排出,为保持患者呼吸道通畅,如何实施有效的吸痰及护理?
护理问题:
1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.有受伤的危险
讨论与思考
1.该患者为大学生,年轻,患病后精神紧张、恐惧、烦躁不安,担心预后。首先向患者及家属做好解释工作。告知吉兰-巴雷综合征(GBS)是一组神经系统自身免疫性疾病。目前对此病的诊断和治疗是明确的、可以治愈的,解除患者及家属的担心与恐惧。
2.该患者气管切开,吸痰时要严格执行无菌技术操作,防止引起呼吸道感染。
3.该患者行气管切开后,呼吸道黏膜容易干燥,应用无菌湿纱布遮盖气管套管口并勤更换湿纱布。按医嘱及时稀释痰液并吸痰,以保持呼吸道湿润、通畅。吸痰前后均应吸氧。
4.给患者以精神安慰,注意沟通技巧。因患者气管切开术后不能发音,沟通时可采用书面交谈或动作表示,预防患者因不能说话而情绪急躁。将套管拔出,必要时可设法固定双手。指导患者及家人在沟通时可堵住气管套管口进行沟通,但要防止污染管口。
(兰洪萍)
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