【临床病例】 患者,男性,40岁,出租车司机。反复发作上腹痛5年余,突发剧烈腹痛3h。患者5年来常感上腹痛,寒冷、情绪波动时加重,有时进食后稍能缓解。3h前进食并饮少许酒后,突然感到上腹刀割样剧痛,随即波及全腹,呼吸时加重。查体:T38℃,P 96/min,R 20/min,BP 90/60mm Hg。屈膝位不断呻吟,全腹压痛、反跳痛阳性,呈板状腹,肝浊音界缩小,肠鸣音弱。辅助检查:Hb 120g/L,WBC 13×109/L,K+4.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-105mmol/L。立位腹部X线片:右膈下可见游离气体。经检查诊断为急性弥漫性腹膜炎,胃十二指肠溃疡穿孔。医嘱:禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克治疗。经2d非手术治疗,患者病情未见好转,行穿孔修补术。术后第一天检查伤口敷料,发现有中等量的渗血、渗液。护士如何为患者实施术前胃肠减压和术后伤口换药。
【分析导入】
1.有效的胃肠减压可减少胃液自穿孔处继续外漏,使胃处于排空状态,有助于穿孔的愈合。
2.通过观察抽出胃液的颜色,有助于判断胃内有无出血情况,若有大量出血,可经胃肠减压管灌注加有去甲肾上腺素的冰生理盐水,使血管收缩达到止血目的。
3.观察胃管是否通畅,发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出,生理盐水10～20ml反复冲洗胃管致其通畅。
4.患者病情较重,情绪不稳定,插管会给其带来一定的痛苦,护士应耐心做好解释工作,取得患者的配合,提高插管的成功率。
5.护士应仔细讲解放置胃管的作用及留置时间,取得患者的合作。防止其自行拔管,防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。
6.该患者伤口有渗血、渗液,换药的目的是清洁伤口,防止感染,促进伤口愈合。
7.手术后前几天,伤口的生长主要是肉芽组织的生长,它需要的是比较湿润的环境,所以开始几天敷料可以多用几层,保持创面相对湿润。
【用物准备】
1.胃肠减压 无菌治疗盘内盛治疗巾、弯盘、胃管、治疗碗、持物钳2把、纱布、小药杯、液状石蜡、20ml或50ml注射器1支、生理盐水、棉签、胶布、听诊器、手电筒及安全别针。一次性手套、消毒液,负压引流盒或胃肠减压器。
2.换药 换药碗2只,镊子2把,棉球、生理盐水、70%乙醇、纱布,棉垫、胶布、创口需要加用油纱布、纱布条、引流药、外用药、橡胶单及治疗巾(或一次性垫巾)。
【操作流程】
(续 表)
(续 表)
图3-19 昏迷病人插鼻胃管法
图3-20 一次性胃肠减压引流袋
图3-21 胃肠减压袋与胃管连接
【相关病例讨论】
病例一
患者,男,42岁,病人因进食油腻食物后上腹部疼痛4h伴频繁呕吐急诊就医。查体:T 36.8℃,P 90/min,R 22/min,BP 110/80mm Hg。上腹部压痛,以左上腹明显,腹部移动性浊音阳性,肠鸣音弱。实验室检查:血淀粉酶、尿淀粉酶升高,白细胞数量轻度增高;腹部B超提示胆囊壁光滑,囊内无异常回声,胆总管不扩张,胰腺肿大,轮廓不规则,胰腺周围有不规则液性暗区;腹部CT检查胰腺体积明显增大,密度下降,诊断:急性胰腺炎。
护理问题
1.疼痛
2.有体液不足的危险
3.营养失调
讨论与思考
1.急性胰腺炎非手术治疗的首要措施禁食、持续胃肠减压。
2.胃肠减压的作用是减轻患者呕吐、腹痛、腹胀;减少胰液分泌;降低胰管内压力,利于胰液排泄。
3.做好胃肠减压期间的护理
(1)妥善固定胃管防止扭曲,翻身时注意勿牵扯胃管,防止其上下移动或脱出,以减少胃管对咽喉部的机械性刺激。
(2)在插管期间患者会出现咽喉干燥、疼痛,鼓励患者用清水漱口,自己刷牙,保持口腔湿润和清洁。
(3)观察引流液的性质、颜色、量,每天更换负压吸引袋;定期更换胃管,普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每月更换一次。
(4)胃管的刺激以及晚间易出现饥饿感和口干舌燥等,使患者难以安静入睡。各种治疗、护理、操作等需合理安排,尽量集中进行,减少对患者的干扰。
(5)患者发音时可加重胃管对咽部的刺激,咽部不适感增加,为减轻或避免不适,患者语言表达能力受限。护理人员应细心观察患者的表现,满足患者的需要。
病例二
患者,男,64岁,因恶心呕吐、腹胀痛、肛门停止排气排便4d入院。患者于两年前行胃部分切除术,术后一年内偶有腹痛,近一年疼痛次数增加,口服一些顺气药好转。4d前无明显诱因再次腹痛,时轻时重,在村里治疗两天不见好转。入院时查体:腹部略膨隆,可见明显肠型及胃蠕动波,脐周及上腹部压痛。听诊:脐周闻及高调肠鸣音,腹部透视示上腹部有液平,提示肠梗阻。入院后给予禁食,持续胃肠减压,抗生素治疗,静脉补液,纠正水电解质紊乱等治疗。
护理问题
1.体液不足
2.疼痛
3.腹胀
讨论与思考
1.胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一,持续实行胃肠减压,吸出胃肠道内的积气积液,减轻腹胀、降低肠腔内的压力,改善肠壁的血液循环,有利于改善局部和全身状况。
2.胃肠减压期间注意观察和记录引流液的颜色、性状和量,如发现有血性液,应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。
3.缓解腹胀除行胃肠减压外,可热敷或按摩腹部、针灸双侧足三里穴;如无绞窄性肠梗阻,也可从胃管注入液状石蜡,每次20～30ml,可促进肠蠕动。
病例三
患者,女,63岁,糖尿病10余年,一次外出旅游回来,发现右足外侧小足趾有一处1×2cm大小的一处浅表溃疡,当时没有太在意,贴了一个创可贴,两天后伤口不见好转,而且还有感染的迹象,故来医院就诊。检查发现患者局部皮肤充血、肿胀,主诉伤口有刺痛、烧灼感。
护理问题
1.皮肤完整性受损
2.有感染的危险
3.疼痛
讨论与思考
1.该患者已经出现糖尿病足的早期症状,如不及时加以治疗控制,感染很可能会迅速发展,而且很难控制,预后不容乐观。
2.糖尿病足的治疗中很重要的一项就是伤口换药,换药的原则可概括如下。
(1)局部应用碘伏、乙醇消毒,喷洒抗生素等。
(2)尽量祛除局部水肿、引流出分泌物,必要时外科切开脓肿引流,同时敷料不要包得太紧,影响血供。
(3)尽量把坏死组织、死骨等切除干净,把局部脓液等分泌物清理掉,露出新鲜肉芽组织,可用含分解酶的生物活性敷料,促进坏死组织自溶。
(4)治疗一段时间后,坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后,可用含表皮生长因子的敷料继续换药,也可局部喷洒654-2、胰岛素等,同时切除干痂和不规则骨突出物,缝合皮肤或移植皮瓣等。
病例四
患者,男,32岁,周末与朋友到郊区登上,下山时不幸从山坡上滑落,由于正值夏季,衣裤穿着较少,导致右侧肢体多处擦伤,创面有不同损害伴渗血渗液。针对此类伤口应如何处理?
护理问题
1.皮肤完整性受损
2.疼痛
3.有感染的危险
讨论与思考
1.针对缺损区应用生理盐水反复冲洗。
2.周围可用碘伏常规消毒。
3.消毒后,用生理盐水纱布或凡士林纱布覆盖,盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥,凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。
(易巍陆)
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