【临床病例】 患者,女,70岁,因头晕、干活时突然跌倒,后背着地,自觉左侧肢体无力,来院就诊。查体:患者神志模糊,反应迟钝,左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,左侧肢体肌张力减退,无视物不清,无四肢抽搐,无恶心呕吐,诊断为脑梗死。现患者肢体活动受限,生活不能自理。请护士根据患者的情况做好生活护理。
【分析导入】
1.病人生活不能自理,需做口腔护理,保持口腔清洁,预防口腔感染。
2.患者为老年人,皮肤弹性差,且左侧肢体活动受限,容易发生压疮。
3.协助病人翻身,减少局部皮肤长期受压。
4.观察局部受压情况,并对受压处皮肤进行按摩,促进血液循环,防止压疮发生。
5.患者卧床,需更换清洁的被服,使病床整洁,患者睡卧舒适。
【用物准备】
1.口腔护理 治疗车、洗手液、治疗盘、治疗碗、无菌棉球、漱口液、镊子、血管钳、弯盘、压舌板、纱布、治疗巾、手电筒、漱口杯内备温开水及吸水管、棉签,必要时备液状石蜡和外用药。
2.压疮的预防和护理 翻身记录卡、50%乙醇、温水、毛巾、大毛巾。
3.卧有病人床更换床单法 床刷及套、大单、中单、被套、枕套、清洁衣裤(必要时准备便盆)、扫床车。
【操作流程】
(续 表)
(续 表)
图4-1 口腔护理
图4-2 翻身侧卧
图4-3 全背按摩
图4-4 卧床患者的更换床单法
【相关病例讨论】
病例一
患者秦某,男,19岁,长期服用安乃近,发热伴出血1月余,入院治疗,诊断为:“再生障碍性贫血”。患者虚弱无力、焦虑,检查发现口腔黏膜有散在的瘀点,轻触牙龈出血。
护理问题:
1.有感染的危险
2.口腔黏膜完整性受损
3.活动无耐力
4.焦虑
讨论与思考
1.病人患再生障碍性贫血,比较容易出血和感染,须做口腔护理,保持口腔清洁,预防口腔感染。
2.患者由于凝血功能差,口腔黏膜容易出血,所以操作时动作要轻,防止损伤出血。
3.通过做口腔护理观察口腔黏膜、舌苔变化,帮助了解病情变化。
4.由于病人年轻,有焦虑,操作中应多沟通,做好心理护理。
病例二
患者,男,72岁,因脑出血收治住院,现已昏迷2周,近日发现病人口腔左侧面颊部黏膜破溃,创面附着白色膜状物,经咽拭子培养确诊真菌感染。
护理问题:
1.意识障碍
2.口腔黏膜受损
3.有感染的危险
讨论与思考
1.由于病人昏迷,不能进食,口腔自洁能力下降,而引起真菌感染,应加强口腔护理。
2.根据口腔情况选择漱口溶液(表4-1),该病人有真菌感染,应选用1%～4%碳酸氢钠溶液,必要时可使用抗真菌药物局部外涂。
表4-1 漱口溶液的浓度及作用
3.该病人为昏迷病人,取仰卧位,头偏向一侧,禁漱口。
4.张口器从臼齿处放入口内。牙关紧闭时,不可强行用张口器,以防损伤牙齿。病人在躁动状态下,避免操作。
5.操作前后清点棉球数量,防止棉球遗留在口腔,每次只能取一个棉球并夹紧拧干,棉球不可过湿,以防发生窒息。
病例三
患者,男,65岁,以“反复胸闷、气短10年加重1周”为主诉住院,诊断为“慢性心力衰竭”。病人夜间端坐呼吸,双下肢水肿,饮食及睡眠欠佳,生活不能自理。
护理问题:
1.气体交换受损
2.体液过多
3.活动无耐力
4.有皮肤完整性受损的危险
讨论与思考
1.病人卧床,生活不能自理,双下肢水肿,易发生压疮,护士应做好病人的皮肤护理,预防压疮的发生。
2.做到“七勤”
(1)勤翻身:每2小时翻身1次,做好翻身记录。
(2)勤观察:观察病人的皮肤是否处于完好状态。
(3)勤擦洗:定时给病人擦洗,保持皮肤清洁,提高皮肤的抵抗力,同时使病人感到舒适。
(4)勤按摩:按摩受压部位,促进局部血液循环,增加局部皮肤的营养。
(5)勤更换:由于病人在床上排便,易污染被服,护士应及时更换污染的单被,避免潮湿刺激皮肤。
(6)勤整理:病人卧床,床单易皱,老年人皮屑脱落多,应保持床单平整、无皱褶、无碎屑。
(7)勤交班:护士应对病人的皮肤情况做好严格的交接班工作。
3.向病人家属宣传预防压疮的知识,使病人家属积极配合,参与护理活动。
病例四
李先生,44岁,反复水肿3年,加重一周入院。3年前,患者因感冒后出现乏力,下肢水肿,曾到当地医院检查,诊断为“肾病综合征”,但未经系统治疗。一周前,患者因“感冒”水肿症状明显加重。护理体检:T 37.8℃,P 92/min,R 20/min,BP 140/90mm Hg。神志清,颜面水肿、苍白,双下肢凹陷性水肿,尿蛋白(++++)。
护理问题:
1.体液过多
2.有皮肤完整性受损的危险
3.潜在并发症:感染、栓塞、急性肾衰竭
讨论与思考
1.病人水肿严重,大量蛋白尿,全身营养状况差,易发生压疮。
2.给予足够的营养,必要时输入全血、白蛋白及氨基酸等。同时还应补给矿物质和维生素C及锌制剂,促进蛋白质及胶原合成。
3.劝告和协助病人翻身,减少局部皮肤长期受压。
4.观察局部受压情况,防止压疮发生。
病例五
患者,男,40岁,主诉车祸外伤后致腹痛3h,腹部B超检查提示:腹部闭合性损伤,腹腔积血,立即行剖腹探查手术。术后神志清楚,生命体征平稳,自诉切口疼痛,切口有渗出液,被服受到污染。
护理问题:
1.疼痛
2.组织完整性受损
3.躯体移动障碍
讨论与思考
1.病人由于伤口渗出液将被服污染,护士应及时更换,使病人感到舒适。
2.病人生命体征平稳,病情允许翻身侧卧。
3.护士在为病人更换床单时,应仔细观察受压部位皮肤的情况,防止压疮发生。必要时使用床档,防止患者翻身时坠床。
4.操作时,避免对患者的拖拉拽等动作,动作要轻稳,注意病人身上的各种管道是否通畅、完好。
病例六
李某,男,71岁,因行走不慎滑倒,导致脑出血入院行急诊手术。病人术后恢复良好,昨天刚拔尿管,今天在排尿时将被服污染。
护理问题
1.意识障碍
2.躯体移动障碍
讨论与思考
1.脑部手术后,病人虽然意识已恢复,但还未完全清醒,护士应指导家属注意观察患者的反应。病人被服已被污染,应及时更换,保护皮肤免受刺激,预防压疮发生。
2.在为病人更换床单时,应注意观察病人的病情变化、伤口和皮肤情况。
3.因病情不允许病人翻身侧卧,故应选择平卧位更换床单法。具体方法如下。
(1)松开床尾盖被,托起病人头部,取出枕头放于床尾椅上;将床头污单横卷成筒状,置于病人肩下,将清洁大单横卷成筒状放于床头并铺好,抬起病人上身,将污单一并从病人肩下卷至臀下,同时将清洁大单拉至臀部,铺好床头部分,使病人躺卧舒适。
(2)将病人臀部抬起,迅速取出污单放入护理车污物袋或治疗车下层,将橡胶单折好备用,大单拉至床尾铺好。
(3)先铺好近侧橡胶单和清洁中单,将余下半幅塞于病人身下,转至床对侧,将橡胶单、中单从病人身下拉出并铺好。
(滕冬梅)
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