【临床病例】 患者,女,68岁,非胰岛素依赖型糖尿病(2型糖尿病)10年,5年前因患脑血栓,右侧肢体活动障碍,长期卧床,10d前因上呼吸道感染出现发热、呼吸困难、咳嗽、痰多、痰液黏稠不易咳出。体检:T 38.5℃,P 80/min,R 22/min,BP 150/100mm Hg,意识清晰,双肺呼吸音增粗,右侧中枢性偏瘫,右侧半身感觉障碍,消瘦,检查合作。
【分析导入】
1.患者咳嗽,痰多,痰液黏稠不易咳出,为改善通气状况,治疗呼吸道感染,医嘱雾化吸入,稀释痰液,止咳平喘。
2.患者右侧半身感觉障碍,长期卧床,生活自理能力障碍,消化功能障碍,身体虚弱,由口入食较困难,为保证营养的摄入,医嘱鼻饲饮食。
3.患者非胰岛素依赖型糖尿病10年,为有效控制血糖,预防并发症,遵照医嘱采用皮下注射法注射胰岛素。
【用物准备】
1.超声波雾化吸入 超声波雾化吸入装置一套、治疗巾、水温计、弯盘、冷蒸馏水、生理盐水、棉签、消毒液、注射器、砂轮,遵医嘱备药。
2.皮下注射 注射盘内置常规消毒液、注射卡、1ml注射器与针头、无菌棉签、弯盘、纱布、砂轮和启瓶器、污物桶、锐器盒,遵医嘱备药。
3.鼻饲法 一次性鼻饲包(包内备弯盘、镊子、止血钳、压舌板、纱布、胃管、20ml注射器、治疗巾、液状石蜡棉球)、棉签、胶布、别针、夹子或橡皮圈、手电筒、听诊器、盛有清水的水杯、弯盘、水温计,灌食用物[鼻饲流食(38～40℃)200ml、温开水适量、50ml注射器],拔管用物(松节油、乙醇、棉签、纱布、弯盘、手套、漱口液)。
【操作流程】
(续 表)
(续 表)
(续 表)
(续 表)
图5-8 超声波雾化吸入器
图5-9 皮下注射部位
图5-10 皮下注射角度
图5-11 测量胃管长度
图5-12 昏迷患者鼻饲插管
图5-13 胃管固定法
【相关病例讨论】
病例一
患者,女,38岁,因咳嗽、咳痰、痰量增多,痰液黏稠不易咳出,睡眠不好,睡后易醒10d入院治疗。检查:T 38.5℃,P 102/min,R 24/min,BP 150/110mm Hg,诊断:支气管炎。医嘱:超声波雾化吸入2/d
护理问题:
1.清理呼吸道无效
2.体温过高
3.睡眠形态紊乱
讨论与思考
1.患者咳嗽、咳痰、痰量增多且痰液黏稠不易咳出,是由于支气管炎所致,可遵照医嘱实行雾化吸入,稀释痰液,治疗炎症,改善呼吸道通气状况。
2.患者体温过高是由于支气管炎症引起,应及时遵照医嘱进行药物治疗,控制感染。
3.在治疗过程中,应交代患者及家属多饮水,以维持病人足够的液体入量;同时适当补充蛋白质和维生素,保证充足的能量。
4.使用药物前应遵医嘱留取新鲜痰标本做痰培养和药敏试验,为医生治疗提供用药依据。
5.雾化后应指导患者及家属采用引流,进行有效排痰,如协助翻身叩背、深呼吸后用力咳嗽、咳痰。
6.患者睡眠形态紊乱主要是由于咳嗽所致,可为患者提供有助于病人入睡的良好休息环境,保持安静,调节光线;为避免打扰患者休息,可有计划地安排护理活动和治疗,减少对患者的影响,指导患者学会促进睡眠或入睡的方式,如泡脚;为患者安置舒适体位,有利于呼吸和排痰,同时也可防止呼吸道分泌物排出受阻;必要时可遵照医嘱使用止咳、平喘、解痉、祛痰的药物。
病例二
患者,男,78岁,慢性支气管炎病史25年,10d前因受凉后出现咳嗽、咳痰、痰量增多、痰液黏稠不易咳出、色黄,伴呼吸困难入院。诊断:慢性阻塞性肺气肿。
护理问题:
1.清理呼吸道无效
2.活动无耐力
3.知识缺乏
讨论与思考
1.该患者慢性支气管炎15年,咳嗽、咳痰为慢性支气管炎的主要症状,近10天痰液黏稠不易咳出,色黄,为感染所致,可遵照医嘱进行雾化吸入,稀释痰液,便于痰液排出。
2.该患者为老年患者,咳痰量也增多,在治疗过程中应注意不可使用可待因等强镇咳药。
3.嘱咐患者应多饮水(2000ml)以上,并指导患者家属掌握正确的翻身叩背方法。
4.慢性阻塞性肺气肿缺氧伴二氧化碳潴留,氧气吸入宜采用鼻导管低流量低浓度持续性氧疗,氧流量1～2L/min,氧浓度25%～29%,每天给氧的时间不少于15h,尤其在夜间不要中断。
5.增加营养,易采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6.指导患者进行呼吸训练,包括正确的缩唇呼气法、腹式呼吸法。
7.遵照医嘱实行抗感染药物治疗
病例三
患者,女,45岁,食管肿瘤切除术后。现患者生命体征平稳,伤口无渗血、渗液,现遵照医嘱给予鼻饲流质饮食。
护理问题
1.营养失调
2.有皮肤完整性受损的危险
3.有感染的危险
讨论与思考
1.患者食管肿瘤切除术后,无法由口饮食,为患者实行鼻饲的目的是为了保证患者营养和水分的供给。
2.为患者插管时,应交代患者配合的方式,做好护患沟通,减轻患者心理负担,保证插管的顺利进行。如插管14～16cm处时患者应做吞咽动作等。
3.插管的过程中应随时观察患者的反应,如果出现呛咳、发绀及呼吸困难等异常情况时,应立即拔出胃管,待患者休息片刻恢复正常后再进行插管。
4.加强巡视,勤翻身,密切观察患者的生命体征、皮肤、伤口等情况的变化,及时更换切口处纱布,做好清洁、消毒,防止肺内感染、窒息、压疮等并发症的出现。
病例四
患者,男,50岁,因车祸入院治疗,经抢救现生命体征正常,昏迷,医嘱给予鼻饲饮食。
护理问题:
1.营养失调
2.意识障碍
3.有皮肤完整性受损的危险
讨论与思考
1.患者处于昏迷状态,不能自行进食,鼻饲的目的是为了保证患者的正常营养、水分及药物的供给。
2.因患者处于昏迷状态,吞咽及咳嗽反射消失,为患者进行插管时,应置患者去枕仰卧位,并将头后仰,在胃管插到14～16cm处时(会厌部),抬高患者头部,使下颌紧贴胸骨柄,这样可以增大咽部通道的弧度,提高插管的成功率,保证胃管顺利插至预定的部位。
3.因患者处于昏迷状态,无法及时表达自己的感受,因此,在插管的过程中,护士应重点观察患者的反应,如出现呛咳、发绀、呼吸困难等现象,应马上拔出胃管,待患者恢复正常后再行插管。
4.做好胃管的固定,指导家属看护好患者,防止胃管脱出。
5.加强巡视,做好病情观察,指导家属掌握正确的翻身叩背方法及时间,防止并发症的发生。
病例五
患者,女,60岁,非胰岛素依赖型糖尿病患者。医嘱给予普通胰岛素8U三餐前半小时皮下注射。
护理问题:
1.知识缺乏
2.有感染的危险
3.有受伤的危险
讨论与思考
1.评估患者对糖尿病知识的认知程度,详细讲解糖尿病饮食、活动、胰岛素使用方面的知识。
2.注射剂量要准确,详细告知患者及家属在胰岛素注射后要及时进餐,定时为患者监测血糖,防止出现低血糖。
3.胰岛素注射的部位可以选择上臂三角肌下缘、股前侧及外侧、腹部等处。
4.要经常更换注射部位,避免形成皮下硬结、感染,影响药物吸收。
5.指导患者及家属学习胰岛素的保存方法:置于冰箱内冷藏,但不能冰冻,防止胰岛素发生变质。
病例六
患者王×,男,26岁,因上呼吸道感染应用青霉素静脉滴注,10min后患者出现胸闷、气急、四肢麻木症状,脉搏125次/min,血压60/40mm Hg,患者意识清楚,神志紧张,医嘱立即停用青霉素,0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射,立即执行。
护理问题:
1.气体交换受损
2.组织灌注不足
3.恐惧
讨论与思考
1.该患者出现了过敏性休克,应立即进行抢救。
2.患者就地平卧,解开衣领及裤带,注意保暖。
3.遵照医嘱给予0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射,肾上腺素可有效增加心排血量,提高血压,解除支气管平滑肌痉挛,是抢救过敏性休克的首选药,选择皮下注射方式可快速发挥药效,争取抢救时间。
4.患者神志紧张,可影响到抢救效果,因此护士应及时给予心理安慰,缓解患者紧张恐惧情绪,使其配合抢救进行。
5.氧气吸入,保持静脉通路,有利于进一步的药物治疗。
(董 军)
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