咳嗽是机体清除呼吸道内异物和分泌物的保护性动作,是呼吸系统疾病最常见的症状。咳痰是借助支气管黏膜纤毛运动、肌肉收缩和咳嗽动作排出痰液的动作。咳嗽无痰或痰量较少者,称为干性咳嗽;伴有咳痰的咳嗽,称湿性咳嗽。
(一)护理评估
1.致病因素
(1)呼吸系统疾病:呼吸系统感染是最常见的病因,如支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺结核、肺癌和胸膜炎等。
(2)循环系统疾病:引起左心衰竭的心脏病也可引起咳嗽、咳痰。
(3)其他:理化因素(吸烟、刺激性气体、冷空气等)、过敏因素、异物、胸部创伤等。
2.身体状况
(1)咳嗽的性质:①干咳或刺激性咳嗽多见于急慢性咽喉炎、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤等;②湿性咳嗽常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎及空洞型肺结核等。
(2)咳嗽的时间:①突然发作的咳嗽,多见于吸入刺激性气体或异物压迫气管、支气管,以咳嗽为主的支气管哮喘;②长期慢性咳嗽,多见于慢性呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、肺结核等;③夜间或晨起时咳嗽加剧,多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及慢性纤维空洞型肺结核;左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。
(3)咳嗽的音色:①咳嗽声音嘶哑或声音低微,见于声带炎症、喉癌等;②犬吠样咳嗽,见于会厌、喉部疾病或气管受压;③金属音调咳嗽,见于支气管管腔狭窄或受压,如支气管肺癌、纵隔肿瘤。
(4)痰液的性状:可分为黏液性、浆液性、脓性及血性等。
(5)痰液的量:痰量少时仅数毫升,大量痰液指24h痰量超过100ml;若痰量突然减少而体温升高,提示支气管引流不畅。
(6)痰液的颜色:①铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎;②粉红色泡沫痰提示急性肺水肿;③大量黄脓痰见于肺脓肿或支气管扩张;④巧克力色痰见于肺阿米巴病;⑤红棕色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌感染;⑥灰黄色痰见于肺吸虫病。
(7)伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血等表现。
重点提示
咳嗽、咳痰是呼吸系统疾病的常见症状,在学习过程中注意归纳以咳嗽、咳痰为主要症状的呼吸系统疾病临床特点。
3.心理社会状况 频繁、剧烈的咳嗽,尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者,常出现失眠、烦躁不安、焦虑及抑郁等;痰中带血时患者可出现紧张,甚至恐惧。
4.实验室及其他检查 当呼吸道感染时,血液检查可见白细胞计数和中性粒细胞比值增加;若有过敏性因素或寄生虫感染可见嗜酸性粒细胞增多;痰涂片或细菌培养检查可判断致病菌类型;血气分析监测有无PaO 2下降和PaCO2升高;肺功能测定肺的通气换气功能;胸部X线检查可了解肺部病变情况。
(二)护理诊断/问题
清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、痰液黏稠,患者疲乏、胸痛、意识障碍、咳嗽无效有关。
(三)护理措施
1.一般护理
(1)环境与体位:为患者提供安静、整洁、空气流通的环境,保持温度(18～20℃)和相对湿度(50%～60%),尽可能让患者取高枕卧位或舒适坐位,保证患者充分休息。
(2)饮食护理:给予高蛋白、高维生素、足够热量饮食,忌食油腻、辛辣食物,以免刺激呼吸道而加重咳嗽。保证每日饮水量在1500ml以上,以利于呼吸道黏膜的修复,利于痰液稀释和排出。
2.病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的性质及伴随症状,详细记录痰液的颜色、量、性状。正确收集痰标本,及时送检。
3.排痰护理
(1)指导患者有效咳嗽:适用于神志清醒、主动配合的患者。患者取坐位或立位,先进行5～6次深而慢的呼吸,然后于深吸气末屏住呼吸3～5s,继而连续咳嗽数次将痰液咳到咽部附近,再迅速用力将痰液咳出;或取坐位,两腿上放一枕头,顶住腹部,咳嗽时身体前倾,头颈屈曲,张口咳嗽将痰液咳出;亦可取俯卧屈膝位,有利于膈肌、腹肌收缩,增加腹压。
(2)湿化气道:适用于痰液黏稠、排痰困难者。常用超声雾化吸入法和蒸汽吸入法。临床上常在湿化液中加入药物,如祛痰药、抗生素、平喘药等,达到祛痰、抗感染、平喘的作用。但长期雾化吸入可能因湿化过度、干稠分泌物膨胀阻塞支气管,雾滴刺激气道引起呼吸道继发感染。雾化剂适宜温度为35～37℃,雾化时间以10～20min为宜。
(3)胸部叩击:①适应证。适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者。②禁忌证。禁用于未经引流的气胸、咯血、肺水肿、肋骨骨折、有病理性骨折史等患者。③方法。患者取侧卧位,叩击者双手5指并拢、向掌心微弯曲呈空心拳状,以手腕力量从肺底开始自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击胸壁,震动气道,每侧肺部叩击1～3min,120～180/min,叩击时发出一种空而深的拍击音表明手法正确。同时鼓励患者咳嗽,以促进痰液排出。④注意事项。胸部叩击力量要适中,以患者不感到疼痛为宜,每次叩击时间为5～15min,应安排在餐后2h至餐前30min进行,以防治疗中发生呕吐;操作时应密切观察患者的反应;宜用单层薄布保护胸壁,避免直接接触皮肤引起皮肤发红;操作时避开乳房、心脏、骨突部位及纽扣等。
(4)体位引流:适用于有大量痰液且排出不畅、呼吸功能尚好者。禁用于呼吸衰竭、近1～2周曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体衰不能耐受者。具体方法参见本章第十一节。
(5)机械吸痰:适用于意识不清、痰液黏稠无力咳出。可经口、鼻腔、气管插管或气管切开行负压吸痰,注意负压不宜太大,以免损伤呼吸道黏膜。每次吸痰时间不超过15s,两次吸痰间隔时间>3min;在吸痰前、中、后适当提高吸氧的浓度,避免吸痰引起低氧血症。
重点提示
促进痰液排出是呼吸系统疾病患者的重要护理措施,以防黏痰堵塞气道引起窒息。
4.用药护理 遵医嘱给予抗生素、祛痰、镇咳药,掌握药物的用法用量和不良反应。切勿自行服用强效镇咳药。
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