房间隔穿刺术

自ROSS等首先报道了房间隔穿刺术至今，随着心血管病介入治疗的开展，房间隔穿刺术已成为多种心血管病介入治疗的共同基础，包括先天性心脏病导管介入治疗、左心房-股动脉循环支持，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是心房颤动射频消融术的开展，使该技术成为电生理医生必须掌握的技术之一。

【应用解剖】

房间隔位于右心房和左心房之间，居于右心房后内侧壁，其前界与主动脉窦相毗邻，前下方为三尖瓣口，下方为下腔静脉口，两口间的隔面侧有冠状窦口，后界为后房室沟。房间隔中下1/3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，中心部很薄，厚约1mm，此位置是房间隔穿刺的最佳部位。卵圆窝大小不一，其右侧面凹呈窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝在主动脉根部下后方，后缘靠近右心房游离壁，前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧。如果有主动脉瓣或二尖瓣疾病，那么这些解剖结构就会有些变形。主动脉狭窄时，房间隔平面变得更加垂直，卵圆窝位置更加靠前。二尖瓣狭窄时，房间隔方向更加水平平坦，卵圆窝位置更低。加上房间隔（卵圆窝）可能会凸入右心房，如果在那些晚期心脏瓣膜病的患者行房间隔穿刺术，详细熟悉局部解剖就显得更为重要。

【适应证】

1.二尖瓣球囊成形术。

2.心房颤动导管消融术。

3.起源于左心系统的其他心律失常的导管消融术。

4.左心房-股动脉循环支持。

5.经皮左心耳堵闭术。

6.经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等。

7.动物实验研究。

【禁忌证】

1.绝对禁忌证

（1）房间隔部位有血栓。

（2）因房间隔缺损接受了金属伞封闭的术后患者。

2.相对禁忌证

（1）华法林有效抗凝治疗中的患者。

（2）巨大的右心房。

（3）心脏大动脉的畸形。

（4）显著胸椎侧凸后凸。

（5）主动脉根部显著扩张。

【手术操作】

房间隔穿刺的经典方法是由Ross创立的，在Ross法的基础上，先后出现许多改良方法以增加成功率，如利用左右心房造影确定透视标志的几种推导方法，或者由猪尾导管在Valsalva主动脉窦（非冠状动脉）的后方来帮助定位经房间隔穿刺最佳位置，右前斜位45°透视指导房间隔穿刺点定位，以及希氏束定位法，电生理方法定位，右心导管定位法，经食管超声定位法，经心内超声定位法等。结合笔者所在中心的经验，此处重点介绍房间隔穿刺的经典方法和右前斜位45°透视指导下房间隔穿刺术。

1.房间隔穿刺的经典方法　Ross于1966年将房间隔穿刺的方法做了系统的总结，形成了我们所说的经典方法，其要领是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前方，再从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺钟向旋转指向左后方向（在从下至上看为时钟4点的位置），继续向下缓慢回撤时顶端越过主动脉根部的隆突向右移动（患者的左侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下可见穿刺导管突然向心脏左侧的移动，此时轻轻地将导管顶端顶紧卵圆窝，推送穿刺针即可刺入左心房腔内。房间隔穿刺点一般在右心房影的中间部分，左心房轻度增大时房间隔的穿刺点在脊柱中右1/3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的继续扩大，穿刺点偏向下方（右心房影中下1/3）和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。

2.右前斜位45°透视指引下房间隔穿刺术　Ross的经典房间隔穿刺法是在后前位透视下完成，而右前斜位45°透视指引下房间隔穿刺术是在后前位透视下初步定位，然后在右前斜位45°透视下精确定位，主要是定位穿刺点的前后位置。①穿刺点高度的确定：后前位透视下沿脊柱中线左心房影下1个椎体高度，范围0.5～1.5个椎体高；左心房影下缘不清楚者可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘或以冠状静脉窦电极与脊柱中线交界代表左心房下缘。②穿刺点前后位置的确定：右前斜位45°透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘（指右前斜位45°透视下心房侧心影边缘，相当于心房影边缘）与房室沟影（指右前斜位45°透视下房室沟位置的透亮带，自左上至右下方向）的中点之间。③穿刺方向的确定：穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线或接近直线状，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，这说明鞘管头端指向左后45°方向，即垂直于房间隔，并且在房间隔中央，沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前（主动脉根部）和过于偏后（右心房后壁）而导致心脏穿孔或穿入主动脉，而后前位不能准确判断穿刺点的前后位置。后前位透视下认为理想的穿刺点在右前斜位45°透视下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45°是房间隔穿刺点准确定位不可替代的体位（图1-3-1）。

3.房间隔穿刺步骤

（1）术前准备：正侧位胸片，注意观察心房边缘，升主动脉大小和走行，胸廓脊柱形态以及肺血管情况。心脏超声测定主动脉和心腔内径，房间隔方向、偏斜、膨出和厚度，最好采用食管超声明确左心房内有无血栓。

（2）器械：血管穿刺器械同Seldinger血管穿刺。房间隔穿刺针常用Brockenbrough穿刺针，其尖端由18G变细为21G，穿刺阻力及损伤小，针尾箭头状方向指示器指示针尖方向，成人一般用18G 71cm的前端弧形穿刺针，巨大右心房者也可用直形穿刺针。小儿用19G 56cm的穿刺针。房间隔穿刺套管常用Mullins鞘管，其由外套管和扩张管组成，前端呈1/3至半圆形弯曲，无侧孔，外套管尾端有止血活瓣及带三通的侧管。成人一般用8F 67cm的Mullins套管，小儿用6F或7F 52cm的Mullins套管；同样可选用Swartz鞘管；导丝一般用0.813mm（0.032in）或0.889mm（0.035in）长度145cm的弹性导丝；造影剂。

图1-3-1　右前斜位45°透视指导下房间隔穿刺

A.正为标准穿刺点；B.右前斜45°标准穿刺点，C.穿刺点偏前；D.穿刺点偏后

（3）穿刺过程：患者取仰卧位，以Seldinger法穿刺右股静脉，将0.813mm（0.032in）导引钢丝送至上腔静脉，沿导引钢丝将Mullins鞘管或Swartz鞘管送至上腔静脉，套管头端指向左侧，退出导引钢丝，给Brockenbrough穿刺针腔充满1000U/ml的肝素盐水，在后前位透视下经鞘管插入房间隔穿刺针，针尖指向12点位置（上方）推进，送达上腔静脉，但穿刺针需在鞘管头端内侧0.5～1cm处，若推送过程有阻力，应将穿刺针稍回撤并稍微改变方向后再推送。撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，接上已抽取造影剂的10ml注射器，推造影剂以验证导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管，从下至上看为时钟4～5点的位置，边同步回撤，到卵圆窝时影像上可见穿刺针尖端向左突然移位（落入感），这就是初步定为的穿刺点，在后前位透视下，可沿头足方向适当调整穿刺点的高度。若套管顶在卵圆窝，则轻轻推进套管有阻力，且套管尾部有心搏感。在右前斜位45°透视下适当旋转穿刺针鞘，使穿刺针及鞘管头端影像伸直，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，这说明鞘管头端指向左后45°方向，即垂直于房间隔，并且在房间隔中央。确定穿刺点及穿刺方向后，右前斜位透视，嘱患者平静呼吸避免咳嗽，左手使穿刺鞘管轻轻抵向房间隔并与患者大腿固定，右手推进穿刺针0.5～1cm，固定穿刺针，自穿刺针腔注入造影剂。若见造影剂呈线状喷出，并迅速向心尖侧弥散消失，则穿刺成功。也可测压进一步证实，显示左心房压力曲线，压力值高于右心房，会抽出鲜红色血液。若见造影剂滞留于穿刺局部或压力突降甚至消失，则示穿入心包腔，应立即退针至穿刺鞘管内观察。若无心脏压塞征象，可轻轻旋转穿刺鞘管和穿刺针，重新定位定向，再次试穿。若见造影剂向主动脉弓方向弥散或显示主动脉压力曲线，应立即退针至穿刺鞘管内观察，若无异常情况，可下移穿刺点1cm，重新定位定向，再次穿刺。

（4）导入穿刺鞘管至左心房：一旦证实穿刺针进入左心房，则边注射造影剂边同步缩短距离（约1cm）推送穿刺针和内外鞘管。固定穿刺针，边注射造影剂边同步短距离（约1cm）推送内外鞘管。固定扩张管，边注射造影剂边轻轻推送外鞘管1～2cm。造影剂喷射束在左心房后壁散开，任何时候穿刺鞘管远端与左心房后壁的距离都应＞1cm，以防左心房后壁穿孔。左手固定外鞘管于患者大腿上，一并退出穿刺针和扩张管。经穿刺鞘管注入肝素5000U，完成房间隔穿刺。对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。

（5）注意事项：当一针穿刺失败时，首先可以微调穿刺点：将穿刺针撤入鞘管内，在右前斜位45°透视下，确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，适当调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需将鞘管送至上腔静脉重新按原方法定位。最好在导丝引导下将鞘管送至上腔静脉，经验丰富的术者亦可以直接将鞘管和穿刺针送至上腔静脉：将鞘管撤至右心房中部，保证穿刺针头端撤至鞘管内，同步旋转鞘管和穿刺针，使方向指示器指向12点方向（胸骨方向），然后一边左右摆动鞘管和穿刺针，一边推注造影剂，并向上腔静脉方向推送，以避免或及时发现鞘管刺入心房壁。通过鞘管在左心房内操作导管时也应注意，每次更换电生理导管时要先回抽鞘管内血液并用盐水冲鞘管，从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气，经鞘管送入电生理导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。

【并发症及处理】

房间隔穿刺的并发症同术者的经验有关，对于熟练的术者来说，房间隔穿刺术并发症通常很少（针尖穿孔＜1%，心脏压塞＜1%，死亡＜0.5%），多数并发症发生在初期的50次操作。房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时，有可能损伤三尖瓣和冠状静脉窦，造成心脏压塞。也有可能穿入主动脉，如果只是穿刺针穿入主动脉，立即退出，多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则需要外科手术。在房间隔穿刺点过于偏向后方时，可能穿透右心房后壁引起心脏压塞。尽管心脏压塞属于严重的并发症，但如果诊断及时。处理得当，可无严重不良后果。心脏压塞的主要表现为病人烦躁、淡漠甚至意识丧失，面色苍白、心率减慢、血压下降。症状的轻重同出血速度密切相关，有时少量的出血即可造成严重症状。在明确了已发生了心脏压塞的情况下，首先要穿刺引流，在行心包穿刺前应尽可能行超声心动图检查以明确诊断，可行超声引导下心包穿刺引流或X线透视与造影剂指示下的心包穿刺引流。如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。同时，通过房间隔鞘管在左心房内操作电生理导管过程中，应注意在每次更换电生理导管时，要先回抽鞘管内血液并用盐水冲洗鞘管，从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气，导管和针腔存有气泡和血块，左心房附壁血栓和肝素使用不足，都是导致栓塞的根源，术中应注意避免。

（张　闯　唐发宽）