【适应证】
1.确定房室传导阻滞的精确部位。
2.鉴别异位激动的起源（如室上性激动与室性激动的鉴别）。
3.对预激综合征进行精确分型。
4.检查窦房结功能。
5.明确某些异位性心动过速的折返机制。
6.对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现象（如隐匿性传导、空隙现象等）。
7.晕厥原因不明。
8.心律失常考虑介入性治疗或置入起搏器。
9.抗心律失常药物筛选或药理学研究。
【禁忌证】
1.严重心功能不全。
2.长QT间期且伴室性心动过速。
3.全身感染、局部化脓、细菌性心内膜炎。
4.出血性疾病和严重出血倾向。
5.严重肝肾功能障碍、电解质紊乱、恶病质。
6.不具备心电生理检查条件。
【术前准备】
1.电生理检查室的基本要求和设备
（1）严格无菌的导管室。
（2）有电视监视器的X线机。
（3）多导电生理记录仪。
（4）心脏监护仪和电复律设备。
（5）必要的急救药品和设备。
2.器械准备
（1）导管电极
①心内导管电极（图1-7-1）：在盲端导管的远侧装有白金电极环，宽2mm，电极间距离为10mm。记录希氏束图的通常用三极电导管，每个电极在导管内有一导线从导管尾端通出连接记录导线，导管直径以6F较为合适。如欲在心房、心室内同时进行刺激或记录，应另准备二极或四极导管，前者只作刺激或记录用，后者一对电极作记录用。
②食管导管电极（图1-7-2）：为一特制的Z极电极导管，经鼻腔送入食管，在距鼻孔35cm左右（32～37cm）即达左心房水平，如再向下送4～5cm，则电极达左心室后壁水平。以上为可进行心房或心室调搏的位置。
图1-7-1 心内导管电极
图1-7-2 食管导管电极
（2）放大器：前极必须用浮地式隔离放大器，参见表1-7-1。
（3）示波器（图1-7-3）：多导程示波器（与记录仪的导程相同），其移动速度自25～200mm/s。检查时连续监测。
（4）多导生理记录仪（图1-7-4）：以16导以上较为合适。记录希氏束图时为保证各间期测量数值的准确，应同时记录体表心电图3个导联（如Ⅰ、aVF、V1或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。如果同时要记录右房上部、冠状静脉窦、右心室等各部电位，还需加用各自的心内记录导联，记录时走纸速度多用100～200mm/s。
（5）磁带记录及回放装置：将磁带记录仪与放大器、示波器、记录仪连接。使检查全程的心内信号储存于磁带内，回放显示时择需要部分进行记录。如此，则可较快速完成检查并大量节省记录纸张。但此项设备并非绝对必要。
表1-7-1 希氏束电图及其他部位心内心电图放大器有关指标
图1-7-3 示波器
图1-7-4 多导生理记录仪
图1-7-5 程控刺激器
（6）程控刺激器（图1-7-5）：如在记录希氏束图后，要检查窦房结功能、测定心肌不应期，诱发心动过速等，则需此项设备。此实为一特殊的脉冲发生器；其特点为可以在感知自然心律或起搏心律的基础上施加程控刺激。现举Metronic5325程控刺激器有关指标如下：①程控心率调节范围，S1～S1，200～1999ms±1ms；S1～S2，2～999ms±1ms；S2～S3，2～999ms±1ms，②迟延时间，0～9ms±0.1ms；③输出脉冲，宽度1.8ms±0.2ms，幅度范围0.1～20mA±10%；④敏感度，校正信号，15ms正弦方波，调节范围0.5～10mV；⑤直流供电：9V。
当通过食管电极进行心房或心室起搏时，常用脉宽10～20ms的刺激，使起搏阈值在10mA以下（30～40V），达左心房部位。如再向下送4～5cm则电极到达左心室后壁部位。上述两个部位可进行心房或心室的调整与心电记录。
【手术操作】
1.导管技巧 经皮穿刺左锁骨下静脉或左上肢贵要静脉，把电极导管放置冠状静脉窦，记录左心电活动。经右股静脉穿刺，电极导管放置高右心房、希氏束和右心室心尖部分别记录高右心房、低右心房、希氏束和右心室的电活动。
2.常用起搏与刺激程序
（1）分级递增刺激：先由比患者每分钟固有心率或基础心率快10～20次的频率开始起搏，然后每级递增起搏率每分钟10次。每次持续时间30s至1min，直至出现2∶1房室传导阻滞。以后测定窦房结恢复时间（SNRT），房室传导文氏阻滞点及2∶1阻滞点的确立。
（2）心房及心室程控期前刺激（程序早搏刺激法）：程控输入一个或多个期前刺激，进行程序扫描。本法应用测传导系统的不应期，诱发或终止室上性及特发性室性心动过速，对预激综合征附加束的确诊、阐明房室结双径路及揭示房室传导裂隙现象。
（3）连续递增刺激：使用较低频率开始起搏，继而缓慢地逐渐递增起搏率，以达到所要求的1∶1夺获，记录最快的起搏频率。
3.希氏束电图（HBE）
（1）测量方法。
①P-A间期：自体表ECG的P波开始处至HBE的A波开始，代表心房的传导时间。正常值儿童12～45ms，成人25～45ms，＞60ms提示房内传导阻滞。
②A-H间期：HBE的A波起始至H波的始点。为房室结的传导时间。正常值儿童58～89ms，成人50～120ms。＞120ms提示房室结区传导阻滞。此间期可明显受自主神经张力的影响。
③H-H′间期：为H波本身的宽度。为希氏束的激动时间。正常值儿童9～19ms，成人10～20ms。＞20ms提示希氏束内传导阻滞。
④H-V间期：H波起始点至V波的起始点，为激动由希氏束至心室的传导时间。正常值儿童30～50ms，成人35～45ms。＞60ms表示传导阻滞。此间期较少受自主神经张力的影响。
⑤V间期：为V波本身的宽度。正常值儿童62～120ms。
（2）临床应用：从电生理观点，各种传导阻滞按阻滞部位分型，HBE分为希氏束上、希氏束内及希氏束下3类。
①一度房室传导阻：滞阻部位如下。心房内阻滞，P-A间期＞50ms，而A-H、H和H-V间期正常；房室结内阻滞，A-H＞120ms，而P-A、H-V间期正常；希氏束内阻滞，H-H′间期延长＞20ms；束支阻滞，H-V间期＞50ms。束支阻滞又有多种类型。
②二度房室传导阻滞。
二度Ⅰ型A-VB部位主要是房室结阻滞。表现为A-H间期进行性延长，直到完全阻滞，而H-V间期正常。少数患儿可在希氏束内或希氏束下阻滞，表现为H-H＇或H-V间期延长，直至完全消失。
二度Ⅱ型A-VB的阻滞部位多在希氏束下。希氏束下阻滞的特征是A-H正常，H-V间期延长。不能下传的H波后无V波。
③三度房室传导阻滞部位在希氏束上、希氏束内及希氏束下。
希氏束上阻滞多为先天性A-VB引起。HBE特征为A-H阻滞（房室结内阻滞），A波后无H波，而V波前有H波，H-V固定，A波与V波无固定关系。
希氏束内阻滞：H-H＇分离，A-H及H＇-V完全脱节，每个V波前有H＇波。
希氏束下阻滞：表现为H-V阻滞，A波后无H波，A-H间期固定，但H不能下传，其后无V波。
4.窦房结功能检查
（1）窦房结功能测定。
①窦房结恢复时间（SNRT）：S1 S2分级递增方法刺激突然停止至恢复窦性心率的第一个P波时间，SNRT＜1500ms为正常。由于SNRT易受心率影响，通常用校正窦房结恢复时间（CSNRT）。小儿CSNRT正常值为151.2（80～270）ms。＞275ms时考虑窦房结起搏功能异常。SNRT指数，小儿＞166%为异常。
②窦房传导时间（SACT）：SACT＝［（A2-A3）－（A3-A4）］正常小儿＜100ms。成人＜150ms。A2-A3为起搏前窦性心律，A3-A4为起搏后第一个窦性心律。
（2）临床应用。对病态窦房结诊断阳性率达90%以上。部分病人有假阴性。SNRT反映窦房结自动起搏功能。由于SNRT受心率影响明显，如CSRI＞275ms，或SNRT（P-P）＞166%时，考虑为窦房结起搏功能异常。SACT＞100ms为窦房传导异常。
5.射频导管消融术 射频导管消融术是通过导管电极在心内膜放电，引起局部组织电热凝固（电灼烧），阻滞异常折返激动传导途径或直接消除异位起搏点。目前开展射频导管消融术的疾病有：①自律性房性心动过速/心房扑动；②房室结折返性心动过速；③预激综合征附加传导束（旁路）所致房室折返性心动过速；④特发性室性心动过速。严重并发症主要为完全性房室传导阻滞、心包填塞。病死率约0.2%。
【注意事项】
1.做好术前准备 详细病史和体格检查；出、凝血时间，肝、肾功能，乙肝相关抗原和抗体，如可能尚须检查HIV；心电图及心脏超声心动图；如果病史和查体提示某些脏器的问题，则需要做相关进一步检查如胸片等；若患者患有其他相关疾病，则需要了解后者的严重程度、预期生存期以及是否影响射频消融治疗过程。
2.术前知情同意 知情同意书必须由患者本人签署，或由患者委托他人代为签署。签署前必须向签署者讲清楚患者将要接受的治疗，包括治疗过程、治疗目的、成功率、失败率和可能的并发症（危险性）及其发生率。根据我国国情还需要说明治疗费用，有时还须了解支付能力和方式。
3.禁食 儿童根据是否需要全身麻醉决定是否要求禁食8h。
4.药物使用 除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常药物至少5个半衰期。停用胺碘酮至少1个月。部分患者需要术前开始使用镇静药。若需要静脉内麻醉则应通知麻醉科到位。
5.术中做好心电、血压监测 除了电生理过程中能监测到的心电以外还需要对患者的血压、血氧以及神志和肢体活动等进行监测。
6.液体补充 整个电生理过程中必须始终保持静脉通路畅通，既可以经静脉鞘也可以单独静脉穿刺给液。适当静脉充盈有利于静脉穿刺，对于心功能受限者补液速度和补液量则须限制。
7.肝素 左心导管操作和婴幼儿患者需要常规使用肝素。对需要穿房间隔的患者在穿间隔成功后需要使用肝素。
8.麻醉 对于年龄较小的患者（例如＜9岁多需要静脉全身麻醉使检查得以顺利进行。
9.X线 需要使用C形臂X线机。用铅皮对幼儿患者甲状腺区域和性腺区域加以保护。应该尽量减少X线曝光时间。
【术后处理】
1.术后观察 术中无并发症的患者可在普通病房观察，用沙袋压迫穿刺部位2～4h，术后6h可床上活动。注意血压、心率和心电图的变化，以及有无心脏填塞、气胸和血管并发症的征象。密切注意穿刺部位有无血肿、渗血及足背动脉搏动。
2.术后监护 对怀疑有并发症或合并有器质性心脏病的患者，以及其他合并症（如高血压、糖尿病等）病情不稳定者、老年（70岁以上）和儿童（14岁以下）患者，术后最好在CCU病房监护24h。
3.术后给药 常规给予抗生素1～3d预防感染；根据情况决定是否进行抗血小板和抗凝治疗。
【并发症及处理】
1.出血 包括局部出血、血肿形成与股动、静脉瘘。穿刺力求准确，避免误穿动脉，如确有误穿，应局部持续压迫5～10min后，明确无血肿再继续穿刺。
2.气胸与血气胸 系行锁骨下静脉穿刺所致，应予高流量吸氧，如肺组织压缩明显，应予胸腔穿刺排气（液）。
3.静脉炎 右侧心导管术时间较长时可发生静脉炎，但一般会恢复。
4.血栓与栓塞 对于需在右侧心腔内进行长时间操作、有血栓栓塞病史或高危的病人，应适当予以全身肝素化。
5.心律失常 术中加强监护，必要时给予药物治疗或电复律。
6.心脏穿孔、心包积液与心脏压塞 术中应加强监护，注意心影及心脏搏动，一旦出现心脏填塞现象，应立即行心包穿刺，必要时行外科手术治疗。
7.迷走反射 多数在停止检查后可自行恢复，应注意监护。
（林乐健 唐发宽）
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