冠状动脉介入治疗的基本器械选择

一、指引导管

冠状动脉介入治疗的完成主要包括四个基本步骤：第一，通过指引导管建立体外与冠脉的联通；第二，冠状动脉导丝通过指引导管进入靶血管，通过靶病变，到达血管远端；第三，相关器械通过导丝送达靶病变做支架置入前的诊断和预处理；第四，支架通过导丝送至靶病变处释放及随后的诊断和后处理。其中，第一步是基础，是前提，是极其重要的关键步骤。选择一个合适的指引导管，是确保手术安全、顺利、省时、省对比剂、减少X线暴露的重要前提。

选择指引导管要遵循以下几个原则：①支撑力强；②同轴性好；③对冠状动脉开口损伤小；④对入路血管损伤小；⑤不超选不深插；⑥注意配合使用造影导丝；⑦确保冠脉灌注好，压力不衰减、不心室化；⑧确保满足手术器械操作需求；⑨要考虑入路血管和升主动脉的影响；⑩要考虑靶血管起源异常和桥血管的影响。

二、导引导丝

导引导丝的选择和应用在冠脉介入治疗中具有举足轻重的作用，有时是成败的关键，尤其是在复杂病变中，如慢性闭塞病变（CTO）。导丝不能通过病变，手术就不能成功。因此，认真仔细阅读冠脉造影结果，对病变进行充分的评估，选择或顺序选择合适的导引导丝，是确保手术安全、成功的前提和保障。

1.导丝的分类。①按亲水与否可分为亲水导丝和非亲水导丝；②按导丝头端的形状分为直头导丝和锥形头导丝；③按适用性分为通用型、工作导丝和CTO导丝；④按支撑力强弱分为强支撑力导丝和中低支撑力导丝；⑤按适用于前向和逆向导丝技术可分为适用于前向导丝法导丝和逆向导丝法导丝；⑥按适用于器械交换与否可分为交换导丝和工作导丝。

2.为选择合适的导丝，要遵循以下几个原则：①确保安全不损伤血管；②确保进入靶血管通过靶病变；③一般多选通用型、工作导丝，少选亲水导丝，特殊病变除外；④保护导丝不选亲水导丝，以免护套脱落、涂层脱胶；⑤CTO病变导丝选择遵循联合其他导丝、配合其他器械、循序渐进的原则；⑥逆向导丝技术选择逆向导丝法导丝；⑦操控性和触觉反馈好；⑧支撑力强；⑨近1∶1的扭矩传导；⑩头端硬度适中；需换为交换导丝时一定要交换导丝。

三、球囊扩张导管

导丝通过靶血管和靶病变后，就要开始选择合适的球囊。根据球囊在PCI术中的作用，可分为预扩张球囊（pre-dilation balloon）和后扩张球囊（post-dilation balloon）；根据球囊的顺应性可分为顺应性球囊（compliant Balloon）、半顺应性球囊（semi-compliant balloon）、非顺应性球囊（non-compliant balloon）；根据载药与否，可分为非药物洗脱球囊和药物洗脱球囊（drug-eluting balloon，DEB）；根据是否具有切割功能，分为非切割球囊和切割球囊（cutting balloon，CB）；根据球囊外是否有“类切割”作用的导丝，分为单导丝球囊和双导丝球囊（如safecut，minirail球囊）；根据交换导丝的情况，分为快速交换球囊（monorail）和整体交换球囊（overthe-wire，OTW）；根据标记情况，可分为单标记球囊和双标记球囊。

选择球囊时，要根据病变特点，结合球囊的性能指标进行选择。球囊几个重要的性能指标包括，外径（profile），跟踪性（trackability），推送性（pushability），顺应性（compliance），切割、类切割性（cutting and cutting-like），载药性（drugeluting），OTW性能。

PCI时，为安全故，一般不选择顺应性球囊。预扩张通常选择半顺应性球囊（特殊病变可选择非顺应性球囊），而后扩张选择非顺应性球囊。预扩张球囊直径比血管直径为1∶1，后扩张球囊直径比血管直径为（1.1～1.2）∶1。CTO病变、重度钙化病变、重度狭窄病变、穿支架网眼（strut cell）等情况下，一般要先选小外径、短、单标记球囊，如1.25mm、1.5mm球囊；待通过病变，预扩张后再换用较大外径球囊进行充分预扩张。钙化病变、开口病变、分叉病变、支架内再狭窄病变、小血管病变可选用切割球囊。双导丝球囊多适用于钙化病变和支架内再狭窄病变（ISR）和分叉病变（减少斑块移位，降低边支闭塞风险）。置入BMS后的支架内再狭窄病变，可选择药物洗脱球囊（IA类推荐）。OTW球囊主要用于CTO病变，有利于提高导丝的操控性和通过病变的能力，同时便于交换导丝。

四、冠状动脉支架

置入支架是冠状动脉介入治疗最重要内容和步骤。前期的工作是为支架置入做准备，支架置入是前期工作的目标和目的。支架的选择要依据病变特点、支架性能和病人意愿综合考虑进行选择。根据设计的不同，分为网状支架、管状支架、缠绕型支架和环状支架。根据材料不同，分为316L不锈钢支架、钴支架、铬支架、镍支架、钽支架等。根据膨胀方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。根据特殊用途而设计的支架分为分叉支架、分支支架、覆膜支架等。根据是否带药，分为药物涂层支架和非药物支架。

支架的性能指标主要包括，开环、半开环设计和闭环设计；网眼大小；支架丝厚度；金属动脉比值；可视性；释放后缩短（foreshortening）；弹性回缩（elastic recoil）。

支架的选择原则如下。

1.病变结合病人意愿。

2.血管近端病变尤其是左主干病变应选择径向支撑力强的管状支架。

3.病变前血管显著纡曲者，选用柔顺性好的环状支架。

4.分叉病变应选择网眼大的支架。

5.支架要完全覆盖病变，即略长于病变，病变长度+6mm。

6.支架释放顺序由远及近。

7.以注射硝酸甘油后的血管直径为参考，按支架血管比为（1.1～1.2）∶1选择支架。

8.3.5mm以上的血管可选择BMS，3.5mm以下血管多推荐DES。

（张　健）