置入心脏起搏器治疗的适应证主要是症状性心动过缓，是指由于心率过于缓慢，导致心排血量下降，重要脏器及组织尤其是大脑供血不足而产生的一系列症状，如晕厥，晕厥前兆，黑矇等，长期心动过缓也可产生全身性症状，如疲乏，运动耐量下降，以及充血性心力衰竭。
一、病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）是指窦房结和心房冲动形成和传导异常的综合征，包括一系列心律失常，如持续性窦性心动过缓和变时性不良、阵发性或持续性窦性停搏、窦房阻滞伴有房性、房室交界区或室性逸搏心律和慢-快综合征，后者表现为快速心律失常和心动过缓交替出现。药物治疗心动过速可加重心动过缓而使治疗矛盾。
SSS是起搏治疗最为常见的适应证，起搏器置入能明显提高患者生活质量，延长生存时间。SSS也可表现为窦房结变时性功能不良，即对运动或应激刺激无反应或反应低下，如运动后心率上升过慢，上升频率不足，或下降太快。频率适应性起搏器可使这类患者在体力活动或情绪应激时心脏的频率提高以适应生理需求。
由于右心室心尖部起搏引起心室不同步，可能对心室结构和功能产生不利影响，与心房纤颤和心力衰竭发生率增加有关。因此对于房室传导正常的SSS患者采用一些减少不必要的右心室起搏的方法，有利于减少心房颤动和心力衰竭的发生率。
中华医学会心电生理和起搏分会置入性器械工作组SSS的永久性起搏治疗适应证如下。
【Ⅰ类适应证】
1.SSS患者表现为症状性心动过缓；包括频繁的有症状的窦性停搏（证据水平C）。
2.因窦房结变时性不良而引起症状者（证据水平C）。
3.由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者（证据水平C）。
【Ⅱ类适应证】
1.Ⅱa类
（1）自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率每分钟＜40次，虽有心动过缓的症状，但未证实与发生的心动过缓有关（证据水平C）。
（2）不明原因的晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良（证据水平C）。
2.Ⅱb类 清醒状态下心率长期低于每分钟40次，但症状轻微（证据水平C）。
【Ⅲ类适应证】
1.无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓（心率每分钟＜40次）（证据水平C）。
2.虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并不来自窦性心动过缓（证据水平C）。
3.非必须应用的药物引起的症状性心动过缓（证据水平C）。
治疗必须用药导致的有症状的窦房结功能异常者应置入永久性心脏起搏器，在清醒时心率每分钟＜40次，有心动过缓的相关症状下，建议置入永久性心脏起搏器，无心动过缓的相关症状，不建议置入永久性心脏起搏器。无症状者不应置入起搏器。对有不能解释的晕厥患者，临床或电生理检查发现显著窦房结功能异常，应考虑置入永久性心脏起搏器。
二、成人获得性房室传导阻滞（AVB）
房室阻滞分为一度、二度、三度（完全）阻滞。高度AVB是指连续3个以上P波被阻滞的严重二度阻滞。心房颤动时出现过长间歇（＞5s）考虑存在高度房室传导阻滞。按解剖学分类阻滞位置可以在希氏束以上、希氏束内和希氏束下，AVB患者是否需起搏器治疗取决于患者是否存在与心动过缓相关的症状。根据临床试验结果置入心脏起搏器肯定能改善三度AVB患者的生存率。对于严重一度AVB造成心室舒张期充盈减少产生类似起搏器综合征的临床表现，使用双腔起搏器纠正PR间期能改善患者临床症状。二度Ⅰ型AVB若为窄QRS波阻滞，位置一般在房室结，进展为三度AVB并不常见，一般不需起搏治疗。二度Ⅱ型AVB多为房室结下阻滞，特别是宽QRS波者，易进展为三度AVB，预后较差，起搏治疗时必需的。因此AVB是否需起搏治疗决定于阻滞位置及患者是否有症状。
【Ⅰ类适应证】
1.任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者。
（1）有房室阻滞所致的症状性心动过缓（包括心力衰竭）或继发于房室阻滞的室性心律失常（证据水平C）。
（2）需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用的药物可导致症状性心动过缓（证据水平C）。
（3）虽无临床症状，但业已证实心室停搏＞3s或清醒状态下逸搏心率每分钟＜40次，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证据水平C）。
（4）射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞（证据水平C）。
（5）心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞（证据水平C）。
（6）神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞综合征等）伴发的三度或高度房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平B）。
（7）清醒状态下无症状的心房颤动和心动过缓者，有一次或更多至少5s的长间歇。
2.任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓（证据水平B）。
3.无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞（证据水平C）。
【Ⅱ类适应证】
1.Ⅱa类
（1）成人无症状的持续三度房室阻滞，清醒时平均心室率每分钟≥40次，不伴有心脏增大，尤其是合并心肌病和左心室功能不良（证据水平C）。
（2）无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支传导阻滞则应列为Ⅰ类适应证（证据水平B）。
（3）无症状性二度Ⅰ型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平（证据水平B）。
（4）一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现（证据水平B）。
2.Ⅱb类
（1）神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞综合征等）伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平B）。
（2）某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者（证据水平B）。
（3）清醒状态下无症状的心房颤动和心动过缓者，出现多次3s以上的长间歇（证据水平C）。
【Ⅲ类适应证】
1.无症状的一度房室阻滞。
2.发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度Ⅰ型房室阻滞（证据水平C）。
3.预期可以恢复且不再复发的房室阻滞（证据水平B）。
三、慢性双分支和三分支阻滞
双分支阻滞系指完全性右束支阻滞伴有左前或左后分支阻滞，或是完全性左束支阻滞。交替性束支阻滞指两侧的3个分支在心电图上均有阻滞的证据。三分支阻滞指心电图阻滞部位在房室结以下的右束支和左束支中的2个分支，心电图记录到3个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或2个分支阻滞合并一度房室阻滞。此类患者进展为三度房室阻滞发生猝死的机会较大。反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现。电生理检查如双分支阻滞患者HV间期延长则进展为三度房室阻滞发生猝死的机会增加，应考虑起搏治疗。
【Ⅰ类适应证】
1.双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞（证据水平B）。
2.双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞（证据水平B）。
3.交替性双束支阻滞（证据水平C）。
【Ⅱ类适应证】
1.Ⅱa类
（1）虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除其他原因（尤其是室速）引起的晕厥（证据水平B）。
（2）虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms（证据水平B）。
（3）电生理检查时由心房起搏诱发的希氏束以下的非生理性阻滞（证据水平B）。
2.Ⅱb类 神经肌源性疾病（肌发育不良，克塞综合征等）伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平C）。
【Ⅲ类】
1.分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞（证据水平B）。
2.分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状（证据水平B）。
四、心肌梗死急性期后永久性起搏
【Ⅰ类适应证】
1.急性心肌梗死后持续存在的希氏-浦肯野系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏-浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞（证据水平B）。
2.房室结以下的一过性高度或三度房室阻滞；伴束支阻滞者，如阻滞部位不明确应行电生理检查（证据水平B）。
3.持续和有症状二度或三度房室阻滞（证据水平C）。
【Ⅱ类适应证】
1.Ⅱa类 无。
2.Ⅱb类 房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状（证据水平B）。
【Ⅲ类适应证】
1.不伴室内阻滞的一过性房室阻滞（证据水平B）。
2.伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（证据水平B）。
3.不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（证据水平B）。
4.合并束支阻滞或分支阻滞的无症状持续性一度房室阻滞（证据水平B）。
五、颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥的起搏治疗
因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致的晕厥或晕厥前兆为颈动脉窦超敏综合征。可表现为下列几种。
1.心脏抑制型 由于迷走张力增高导致的心动过缓或房室阻滞，或两者兼有。
2.血管抑制型 即发生于交感张力降低导致的血管扩张和血压降低。
3.混合型 同时合并心脏和血管抑制反应。
对单纯心脏抑制型以及混合型患者，永久起搏可有效改善症状。颈动脉窦按压试验出现＞3s长间歇即可诊断。神经心源性晕厥指各种临床情况触发神经反射而导致的自限性体循环低血压发作，表现为心动过缓和血压下降，血管迷走性晕厥是最常见的临床类型。直立倾斜试验有助于诊断。置入具有频率骤降反应（rate-drop response）功能的双心腔起搏器具有较好的疗效。
【Ⅰ类适应证】
反复发作的颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏＞3s所致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3s的心室停搏者（证据水平C）。
【Ⅱ类适应证】
1.Ⅱa类 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏＞3s（证据水平C）。
2.Ⅱb类 有明显症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（证据水平B）。
【Ⅲ类适应证】
1.颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。
2.反复发作晕厥，头晕或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。
3.情景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。
六、肥厚梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）
HOCM是导致青年人猝死的常见病因，它表现为左心室非对称性肥厚，与长期心脏压力负荷导致的心肌肥厚（如高血压，主动脉瓣狭窄）不同。临床上也称为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，表现为左心室舒张功能受损及舒张末压升高。
HOCM的起搏治疗基于以下原理：HOCM左心室流出道的梗阻主要是室间隔肥厚造成流出道狭窄，以及收缩期二尖瓣前叶前向移动与室间隔贴靠造成流出道梗阻，置入永久起搏器后，起搏点位于右心室心尖部，心室激动最早从右心室心尖部开始，使室间隔预先激动在整个心室收缩射血之前，使肥厚的室间隔向右心腔靠近，提前收缩而移开流出道，使左心室流出道压力差减小，同时减轻收缩期二尖瓣的前移，减少流出道的梗阻，增加心排血量，改善临床症状。
HOCM的主要药物：是β受体阻滞药，置入起搏器可增加患者对药物的耐受能力，防止出现心动过缓。
采用单腔VVI起搏治疗HOCM，虽然可使流出道压力阶差减小，但使血压及心排血量均下降，且VVI起搏会导致起搏器综合征，因而逐渐被DDD双腔起搏所取代。双心腔起搏治疗HOCM与房室同步，A-V间期及起搏频率有密切关系，最佳A-V间期由以下2个因素决定，首先设定A-V间期必须短于自身的P-R间期，这样保证每次心室收缩均为起搏激动，从而逆转正常的激动顺序，使心室心尖部及室间隔首先收缩。其次保持适当的A-V间期以保证最佳的心室充盈。
【Ⅰ类适应证】
HOCM合并窦房结功能不良和（或）房室阻滞中的Ⅰ类适应证的各种情况（证据水平C）。
【Ⅱ类适应证】
1.Ⅱa类 无。
2.Ⅱb类 药物难以控制的症状性HOCM，在静息或应激情况下有明显流出道梗阻（证据水平A）。
【Ⅲ类适应证】
1.无症状或经药物治疗症状可以控制（证据水平C）。
2.虽有症状但无与左心室流出道梗阻相关的证据（证据水平C）。
七、长QT综合征
长QT综合征患者的主要风险是合并快速室性心律失常，主要是尖端扭转性室速（torsade de pointes，TdP）。某些患者由于并存窦房结功能不良，心率缓慢，对于这些患者可采用起搏器治疗。起搏治疗可提高心率，减少心动过缓依赖性心律失常，同时也使患者耐受较大剂量的β受体阻滞药。若尖端扭转性室速发作与心动过缓有关，起搏治疗肯定会对患者带来好处，但唯一能确定预防猝死的方法是置入ICD。
【Ⅰ类适应证】
长间歇依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏器治疗证明有效（证据水平C）。
【Ⅱ类适应证】
1.Ⅱa类 先天性长QT综合征高危患者（证据水平C）。
2.Ⅱb类 合并窦房结功能不良的反复发作的心房颤动患者，症状明显，药物治疗困难（证据水平B）。
【Ⅲ类适应证】
1.频发或复杂的室性异位激动，不伴持续性室速，无长QT综合征（证据水平C）。
2.可逆性尖端扭转性室速（证据水平A）。
八、儿童，青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗
1.儿童和青少年患者的永久性心脏起搏治疗主要适应证基本类似于成年人，包括以下情况。
（1）症状性窦性心动过缓。
（2）心动过缓-心动过速综合征。
（3）先天性或手术后引起的严重二度或三度房室阻滞。
2.对于儿童患者应注意下列情况。
（1）复杂先天性心脏病病外科术后患儿心脏起搏器置入的适应证需要建立在于症状相关的相对心动过缓而不是绝对心率标准基础上。
（2）定义婴幼儿及儿童“心动过缓”频率标准应考虑患儿的年龄：每分钟45次在青少年可能正常，但在新生儿或婴儿确是严重心动过缓。
（3）患儿年龄较小以及合并静脉或心内结构畸形，导致心内膜置入困难，当选择心外膜起搏系统时，应充分考虑与胸骨切开相关的风险及相对较高的电极导线故障发生率。
（4）先天性三度房室传导阻滞患儿症状可不明显，现有研究证明置入起搏器可改善患儿的预后。对儿童常见的长QT综合征，起搏治疗对长间歇诱发的心动过速有预防作用。
（5）先天性心脏病手术后合并的二度和三度房室阻滞预后较差，若传导阻滞持续7d以上且无法恢复，则考虑置入起搏器治疗。
九、心脏移植起搏适应证
心脏移植后心动过缓发生率8%～23%，发生窦房结功能障碍或房室阻滞并有前述Ⅰ类适应证的移植术后患者应该置入永久性起搏器。
【Ⅰ类适应证】 预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起搏器置入Ⅰ类适应证的患者（证据水平C）。
【Ⅱb类适应证】
1.心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平C）。
2.心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平C）。
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