永久性起搏器置入的技术要点

置入永久性心脏起搏器有两种基本途径：一种是经心外膜，需要全身麻醉和外科手术方法，另一种是导线经静脉途径进入心脏内膜，这种方法只需局部麻醉加镇静药。目前临床以经静脉途径为主要方法。

一、经静脉途径置入导线

经静脉途径包括静脉切开、静脉穿刺或两种方式结合。目前常用的是锁骨下静脉和头静脉。经静脉切开途径插入起搏导线主要选用两侧的头静脉和锁骨下静脉，偶尔选用颈内、外静脉、腋静脉、股静脉甚至下腔静脉。20世纪70年代后，经皮锁骨下静脉穿刺技术得到认可，切开和经皮穿刺静脉两种方法满足和完善了经静脉系统的操作。

（一）头静脉途径

头静脉起自肘窝附近，沿肱二头肌的外缘走行，进入胸三角沟走行在胸大肌和三角肌间沟中，横穿三角沟后从表浅部位穿过胸锁筋膜与腋动脉交叉，在锁骨下方于喙突水平终止于腋静脉（锁骨下静脉是腋静脉的延续）。胸三角沟的解剖位置恒定，很少发生变异。

常用头静脉切开解剖部位如下。

1.肱骨大结节处肩部水平最高位置的稍内下侧即可扪及一紧靠肱骨大结节的肩胛的喙突，以喙突内侧1.5cm下方约1.5cm交点处做一约2.0cm切口。

2.锁骨中点下约1.5cm处做一水平线通过胸大肌与三角肌的沟槽（有些人表皮可见皱纹槽），以沟槽为中心，做一个2cm的横切口。

3.常规沿三角沟切开，切口2.5～3.0cm，沿皮肤最好一刀切开。切开后可以应用自限牵开器充分暴露切口，仔细分离三角沟可充分显示头静脉。

（二）经皮锁骨下静脉途径

使用Seldinger技术经皮穿刺锁骨下静脉是速度快、创伤小、易置放多导线的常用方法。锁骨下静脉穿刺用18号空芯针，负压进针，有回血后送入导丝，使导丝顶部达右心房中部。送导丝时如果有阻力，应在透视下检查导丝，因为有时导丝易向上进入颈静脉。如果失败，可沿导丝送入小号扩张管，然后将导丝送达合适的静脉，也可用注射造影剂判断静脉解剖。穿刺时最好让病人取头低仰卧位，有利于静脉充盈，即便病人有血容量不足（图3-3-1）。

图3-3-1　经锁骨下静脉途径置入电极

（三）腋静脉途径

腋静脉作为一种穿刺途径可以避免挤压现象。腋静脉实际上是锁骨下静脉出上纵隔横过第一肋时的延续，也称为锁骨下静脉的胸外段。它横过前外侧胸壁进入腋窝，大约位于喙突水平跨过胸三角沟处。在大圆肌和背阔肌水平，它变成正中静脉。胸大肌和胸小肌均覆盖腋静脉。腋静脉是静脉入路的极好途径，但因位置较深而不常用。腋静脉重要的体表标志有锁骨下间隙、胸三角沟和喙突。腋静脉的选点为胸骨角的中心与喙突顶点之间的连线在第一肋的外缘附近。

二、永久起搏器的起搏模式

常用的抗心动过缓起搏方式有单腔、双腔和频率适应性起搏。将一根电极导线放置在心房或心室，连接单腔脉冲发生器（SSI）后形成AAI或VVI起搏方式。双腔起搏器是将心房及心室导线放置在右心房和右心室后，分别与脉冲发生器两个孔相连，也可采用具有心房感知及心室起搏/感知功能的单一导线进行起搏。

（一）单腔起搏模式

1.VVI方式　是最基本的心脏起搏方式，简单、方便、可靠、经济。工作方式为心室起搏、心室感知，感知自身心室活动后抑制心室脉冲的发放，又称R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏。在VVI（R）模式下，心房信号不被感知（图3-3-2）。

图3-3-2　VVI型起搏动器

适应证：慢心率的持续性心房颤动或心房静止。其优点是只用单根电极导线，置入简单，价格便宜。缺点是房室电机械活动不同步，可能会出现起搏器综合征并促发快速房性心律失常。

2.AAI方式　此工作方式为心房起搏，心房感知，感知自身心房活动后抑制心房脉冲的发放。在AAI（R）模式下，心室信号不被感知（图3-3-3）。

（1）适应证：病态窦房结综合征而房室传导功能正常，心房应激功能正常者。

（2）禁忌证：存在房室传导阻滞或潜在房室传导阻滞；频发或持续心房颤动、心房扑动；室上性心动过速；心房静止；心房应激性低下，起搏阈值＞1.5V；心房内电信号（A波）幅度过低（＜2.5mv）

图3-3-3　AAI型起搏器

3.AOO、VOO方式　为非同步起搏方式，又称固定频率起搏。心房、心室只有起搏而无感知功能。起搏器以固定频率（非同步）定期发放脉冲刺激心房或心室，脉冲的发放与自身心率快慢无关。固定频率起搏方式不作为单独的起搏方式存在。它是AAI或VVI起搏器磁铁试验时出现的起搏方式，电池耗竭时也会出现此种起搏方式。此方式也可用于评估起搏器的起搏功能（如在自身心率快于起搏器设定频率时评价起搏器能否夺获心房或心室），预防电磁干扰造成的感知异常（如外科手术使用电刀时）以及偶尔可用于竞争性起搏心室以终止某些室性心动过速。

4.AAT、VT方式　为心房、心室触发型起搏方式，心房、心室均具有起搏和感知功能，但感知自身心房、心室电活动后的反应方式为触发心房、心室脉冲的发放。通常在感知自身P波或QRS波后20ms发放刺激脉冲，后者落入心房、心室自主除极电活动的有效不应期内，不能夺获心房、心室，从而避免与自身心律竞争。如起搏间期内未感知到自身P波或QRS波，则在起搏间期末发放脉冲起搏心房或心室。缺点为耗电，也不作为单独起搏器存在，可用于诊断。因起搏信号能标记每一个感知事件，故可用来评估判断感知不良或感知过度。

（二）双腔起搏模式

1.DDD方式　又称房室全能型起搏，具有房室双腔顺序起搏，心房心室双重感知，触发和抑制双重反应的生理性起搏方式（图3-3-4）。如果心房激动在规定的房室传导延迟时间内下传激动心室，产生自身QRS波，则此QRS波抑制起搏器发放心室脉冲，表现为AAI起搏方式。如果心房激动在规定的房室传导延迟时间内不能下传激动心室，则起搏器发放心室脉冲，表现为DVI起搏方式。如果心房逸搏间期终止之前出现自身心房激动（P波），而P波不能在规定的房室传导延迟时间内下传激动心室，则起搏器发放心室脉冲，表现为VDD起搏方式，故DDD型实际包括AAI，VAT，VDD，DVI各种功能。根据自身心律不同，可以呈现不同起搏方式。DDD型起搏模式能最大限度保持房室同步，符合生理，但价格偏贵，手术相对复杂，心脏内导线多。

图3-3-4　DDD型起搏器

（1）适应证：病态窦房结综合征和房室传导阻滞。

（2）禁忌证：存在持续心房颤动和心房静止者。

2.VDD方式　心房及心室均具有感知功能，但只有心室具有起搏功能。在整个系统中P波正确感知是关键，固有单导线的VDD起搏器设计形式。优点是只需放置单根特殊电极，置入简单，方便。缺点是感知圈在右心房内，与右心房不能始终保持紧密接触，可能出现心房感知不良，不能进行心房起搏。

3.DDI方式　心房和心室均具有感知和起搏功能，QRS波感知后引起心室、心房起搏抑制；P波感知后抑制心房起搏，但不触发房室传导间期，即不出现心室跟踪。心室脉冲是根据基础起搏频率发放的，因此导致自身心房活动后房室延迟时间长短不一，特点为心房起搏时房室能同步，而心房感知时房室不能同步。它不作为一个单独的起搏方式而作为DDD（R）发生模式转换后的工作方式。由于无心室跟踪功能，可避免室上性心动过速导致的心室快速跟踪。

4.DVI方式　心房、心室都具有起搏功能，但只有心室具有感知功能。由于心房脉冲与自主P波无关，此模式可触发房性心律失常。房室可顺序起搏，但因心房无感知功能，故不出现心房激动后心室跟踪现象。

5.VDI方式　心房、心室都具有感知功能，但只有心室具有起搏功能，基本同VVI，但其心房感知功能可用于诊断。

三、起搏器囊袋制作

起搏器置入时囊袋制作时间随医生个人习惯不同而不同，通常在整个手术的最后制作囊袋。如果病人心率缓慢而且没有安置临时起搏器，需要尽快置入心室导线进行心室起搏，此时应该先放电极导线，后制作囊袋。对于切开头静脉的病人，一般先放置电极导线后再做囊袋。如果病人不需要紧急起搏同时又选择锁骨下静脉穿刺的入路，可先行锁骨下静脉穿刺放入引导钢丝到下腔静脉后再做囊袋，最后再放置心房/心室的电极导线，这种程序便于早期囊袋填塞止血，这对于有出血倾向的病人尤其适用。置入ICD病人一般是先放置好导线后做囊袋。

随着起搏器和ICD体积的明显减少，几乎所有囊袋都可以做成胸部或腹部的皮下囊袋。但皮下囊袋也存在磨损的危险性。制作囊袋的步骤如下。

1.先在囊袋部位做局部浸润麻醉，切口的大小应视置入的起搏器或ICD的大小而定。切口的方向应与皮纹一致，或与皮下的肌肉纤维的走向一致。

2.在皮下组织和其下方与筋膜交界处进行水平分离。最好用一牵开器使皮下组织保持一定的张力，使用眼科剪或电刀分离组织层面，分离层面确定后，继续分离到囊袋完成，在皮下组织和肌肉筋膜交界处作为分离层面有助于最佳的组织厚度。

3.应该在直视下制作囊袋，避免钝性分离，钝性分离不在视野内，无法掌握组织深度，而且也会使囊袋厚薄不均一，增加磨损的风险。

4.好的囊袋应尽可能深，但在肌肉层上面。随着起搏器体积日渐缩小，需要分离的范围也逐渐缩小。如果皮下组织有一定的张力，所需的分离层面就易于确定和维持，通过精确分离制作囊袋，创伤较小，囊袋出血容易控制，止血效果最佳，应用顶灯可以增加视觉效果，血中的危险性减小，因为所有的出血都能看见。

5.囊袋出血明显时可以用电灼或结扎处理，减少血肿的发生。

四、永久起搏器置入术后处理

1.绝大部分仍然需在术后回到心脏监护病房监护1～2d，术后监测期间病人早期活动有助医生即刻发现起搏器和ICD的潜在问题。

2.置入ICD的病人在出院前要详细评估除颤阈值。

病人术后能否即刻活动需置入医生来判断，但尽量避免卧床时间过长。由于导线系统的改进，具有较大的安全性。早期活动可有利于医生对起搏器和ICD系统的可靠性进行证实。

3.术后立即撰写手术报告，记录详细的起搏器型号、厂家及置入时各项参数。

4.术后必须做12导联心电图观察起搏器和ICD的功能，及拍胸片以证实导线位置和心包、胸腔等有否问题。

5.术后24h更换敷料或可以直接暴露伤口不需敷料覆盖。

五、心室电极置入技术要点

（一）心室导线右侧静脉入路

1.首先将钢丝做一个弯，然后将头端做成弯的钢丝插入电极导线中并操纵导线进入右心室。钢丝弯度太大不符合上纵隔静脉结构，太小则不易通过三尖瓣。

2.放置心室导线可在右前斜位透视下进行，此投影体位足够确定右心室心尖的位置。右前斜位时右心室心尖部朝向左侧胸壁，用带弯的钢丝通过三尖瓣直达右心室流出道或肺动脉。这种方法可以帮助证实导线确实在右心室。

3.在左前斜位下透视，导线顶端应向前指向胸骨的下方、脊柱的前面，可避免导线嵌入冠状静脉窦。

4.使用弯钢丝引导导线到室间隔中部回撤，将钢丝回撤1～2cm，使导线顶端下垂，然后下垂的导线顶端进入右心室心尖部，使导线悬挂在右室的肌小梁上。

5.此时撤出弯钢丝，将一根直钢丝送入导线的顶端，使游离的导线顶端朝向右心室心尖部推进，导线到位后应回撤钢丝，使导线顶端下垂，再轻轻前送导线。

6.随着钢丝回撤，导线前送，稳固的将导线头放置在合适的位置，由于钢丝回撤，导线顶端是可弯曲的，可以防止右心室心尖部穿孔。

7.把弯钢丝换成直钢丝向前推进时，偶尔使心室导线从右室心尖部脱位，或弹回到右心房。当遇到上述情况时，应用前述方法重新放置导线，但建议用一根更柔软的钢丝。

8.带钢丝操作时均应在X线透视下确认导线到达右室心尖部，然后可以略微调整钢丝和导线的位置，确保良好固定。

9.为了判断右心室导线固定是否良好，可以轻轻回拉导线直到遇到阻力，是右心室被动固定导线成功固定的可靠标志。不过，判断固定是否良好还必须通过测试较好的阈值及其他参数来证实。

（二）左侧静脉入路

心室导线放置更迅速，左侧静脉入路成功后，将带有弯曲钢丝的心室导线形成小弯，经上腔静脉、右心房、右心室到达肺动脉。在X线透视下，导线呈巨大的C形，由于没有锐角或弯曲，前送导线的困难较小。偶尔前送的导线顶端挂在三尖瓣上，可将弯曲钢丝插入导线后撤导线，在瓣上顶成环状，可成功跨过三尖瓣。另一方法是后撤钢丝，使顶端下垂，指向合适的方向。通过三尖瓣环的快速运动可到达右心室。偶尔在高龄老人，上纵隔的静脉因纡曲出现很多锐角和弯曲，这种情况甚至使左侧入路也非常困难。这种纡曲使弯曲的钢丝前送特别困难，钢丝甚至能将导线顶端送入到纡曲的静脉壁中，一般使用较小弯度的钢丝。在这种情况下可能需要交换多根钢丝。

从右侧静脉入路置入导线本身较为困难，因为这种途径会遇到各个天然的锐角和弯曲，右侧静脉入路会顺时针形成弯曲，插入弯曲钢丝后的导线指向右心房侧壁，然后需要一定的技巧通过三尖瓣，因为导线顶端总是指向右心房侧壁，通过顶出大的环形而过三尖瓣到达右心室。为了到达右心室，需将导线钢丝塑成各种形状。通常钢丝弯度越小越有用，而大弯度易使导线顶端朝向右心房侧壁。

起搏部位：自从1959年以来右心室心尖部一直是最常用的起搏部位，其优点是导线置入及定位比较容易，脱位率低。但近年来研究发现右心室心尖部起搏会导致左右心室及左心室内收缩不同步，增加心力衰竭及心房颤动的发生率。

随着主动电极引入临床，右心室流出道和间隔部起搏可以避免心尖部起搏所带来的弊端。因为游离壁起搏的血流动力学差，所以主动电极主要置入在流出道间隔部，置入前应先检查螺旋能否顺利旋出。因此尽可能使起搏导线的顶端与间隔部垂直，使用塑形的弯导引钢丝，通过旋转推送等手法送至右心室流出道的深处，接近肺动脉瓣处。当进入流出道后常常可见电极导线随心脏跳动呈现左上至右下方向的运动，此时，将电极缓慢后撤至低位间隔部，仔细调整电极头端，使其尽可能与心内膜呈垂直关系，此时轻推电极可见导线因遇阻力而出现弯曲，使用专用的夹子或操作柄顺时针旋转电极末端，因存在内膜面阻力，圈数应比体外圈数多。嘱患者深呼吸或咳嗽，观察电极位置是否牢靠。主动固定电极置入时存在对心内膜面的损伤，测试参数在置入即刻可能阈值较高或振幅较低。电极置入后15min可发现阈值降低或振幅升高。

对于扩张型心肌病、右心室梗死病人和老年人，右心室壁非常薄，很少或没有肌小梁时应该使用螺旋主动电标固定心室导线，在室间隔置入导线时主动电标固定导线也较理想。螺旋导线有两种，一种是简单的连续螺旋电极，另一种是常见的主动电标固定技术，采用机械旋转装置使头端的固定螺旋可回缩或伸出，易操作。当心室导线放置好后，必须加以固定，将钢丝撤到低位右房，此时暂不完全撤除，如需放置第2根导线可起到支撑作用。当心室导线固定好后，且也不再放置其他导线时，撤出钢丝固定导线时不要切开缝合套，使用缝合套固定可避免导线损伤。撤出钢丝后，让病人深呼吸和咳嗽，检测起搏和感知阈值，判断心室导线的稳定性和检查膈肌受刺激情况（最大电压10V起搏）。在X线下或用手触上腹部，如有膈肌刺激，应更换导线位置。

（三）其他入路

1.右心室入口间隔部　位于三尖瓣膈瓣瓣环处或紧接此处的上或下方。

2.右心室漏斗部间隔　位于靠近肺动脉瓣及室上嵴附近以远。（需用主动电标固定导线）

3.右心室流出道间隔　该部常称为“右心室流出道”，位于右心室间隔中部。（需用主动电标固定导线）。

4.右心室尖部间隔　位于间隔调解束附近（图3-3-5，图3-3-6）。

图3-3-5　心室被动电极置入右心室心尖部

图3-3-6　心室主动电极置入右心室间隔部

六、心房电极导线置入技术要点

心房导线的置入同心室导线一样，合适的定位需要术者娴熟地操作导线与钢丝。常用置入方法有两种如下。

1.被动固定导线　使用预先塑成弯曲形状的“J”形心房电标导线。置入时先用直钢丝放入导线内，使头端的“J”形拉直，进入静脉后，送至右心房中部，这时将直钢丝撤回几厘米，心房导线顶端开始恢复成“J”形，顶端指向头侧，然后取右前斜位透视，使前端呈“L”形，使导线顶端嵌入右心耳内。如果能确定导线在右心耳内，再轻轻上提导线，使导线顶端紧贴右心耳壁，“J”形保持一定适度的张力很重要。在透视下让病人深吸气时，“J”形角度＞90°导线易脱出，如张力太小导线顶端贴靠不牢，“J”形没有张开，当深吸气时导线可从心耳内滑出。

放置好的右心房电极导线，在右前斜位透视下深吸气可见“J”形导线顶端向下打开，接近“L”形，但应保持≤90°，不易脱出右心耳，呼气时则可恢复成“J”形。在后前位时，导线位于右心房中部或侧面，可见导线顶端随着心房收缩与舒张呈左右摆动。右前斜位或侧位透视时导线呈上下摆动。也可在后前位时，将导线左右转动180°，见“J”形导线顶端固定不动，而导线弯曲部位以后的部分左右摆动。以上均提示导线顶端固定在右心耳内，不易脱位（图3-3-7）。

2.主动固定导线　用直的心房主动电极固定螺旋导线时，首先由术者将钢丝塑形成所需达到位置的形状。因为心房导线脱位情况较高，使用这种顶端带有螺旋钩的主动固定电极，能够挂钩在心耳部而避免脱位。心房主动固定导线可放置在右心耳，也可放置并固定在右心耳外的房间隔或心房的游离壁。

图3-3-7　心房被动电极置入右心耳

心房主动电极固定导线与心房被动电极固定导线不同，不能通过回拉判断固定是否良好，而只能通过透视和测试阈值来判断位置是否良好。特别是主动电极固定导线，要避免回拉导线，这样操作易引起脱位。放置可伸缩主动电极固定导线需要将导线钢丝完全前送，而不能使用顶端下垂技术，当遇巨大右心房时，使用硬一些的钢丝塑成较大的弯曲才能产生有效的支撑，使导线的头端能够贴紧心房壁，有利于固定螺旋的旋入。

注意螺旋钩状导线易引起心房壁穿孔。与心室导线不同，静脉入路对心房导线定位几乎没有影响，无论从右侧或左侧入路，预塑形的“J”形钢丝较容易到达心耳部或所需要的位置。右侧静脉入路更易到右心房侧壁，从左侧入路更易到房间隔。

（时向民　单兆亮　唐发宽）