治疗心力衰竭

一、再同步化治疗心力衰竭适应证

如其他临床医学技术一样，心脏再同步化治疗（CRT）用于心力衰竭适应证的划定随着循证医学证据的积累，经历了、也正在经历着逐步完善的曲折过程。自2002年ACC/AHA/NASPE指南将合并QRS时限延长的心力衰竭列为CRT置入的Ⅱa类适应证后，CRT置入的适应证经历了如下演变（表3-4-1）。

表3-4-1　欧美等国家心脏再同步化治疗（CRT）适应证的历史演变

(续　表)

在借鉴欧美等国家CRT-P/D指南的基础上，结合国情和相关循证医学证据，2013年中华医学会心电生理和起搏分会制定了《心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的建议（2013年修订版）》，其中对各类适应证界定如下（表3-4-2）。

目前已知，CRT有效者主要是QRS≥150ms的患者，置入CRT后可能的效果除与QRS时限相关外，与基础心脏病的种类、性别、束支阻滞类型等相关（图3-4-1）。而有关心房颤动、窄QRS和非LBBB患者置入CRT的适应证仍有一些争议。

表3-4-2　各类适应证界定

二、三腔起搏器置入技巧

（一）手术处理

1.置入术前病人管理　术前积极纠正心功能状态，调节酸碱、电解质平衡，给予必要的缓解紧张焦虑等应激状态的心理辅导等。

2.置入术前手术入路的必要判断　根据术者经验和难易程度，建议遵循先左后右的原则，依次选取锁骨下静脉穿刺、头静脉、静内静脉穿刺等。术前应先观察患者前胸、颈部等处皮肤静脉情况，如有明显增粗、曲张表现，往往提示同侧锁骨下静脉的狭窄甚至闭塞。这样，在术中如果穿刺不顺利时，不要盲目反复穿刺而导致并发症，而应进行静脉造影，显示锁骨下静脉通畅情况，以减少并发症的发生。

3.置入术前对冠状静脉窦靶静脉的评估　术前通过无创手段如三维重建评估有无合适的冠状静脉（CS）靶血管，从而有希望避免一些不必要的术中尝试（图3-4-2）。

4.术中规范的置入过程　由于左心室导线的正确置入是CRT的基石，所以推荐在左心室导线定位成功后再置入右心房、右心室电极。

图3-4-1　CRT置入后效果的预测因素

图3-4-2　经三维重建的冠状静脉系统

AIV：前室间静脉，CS：冠状静脉窦，GCV：心大静脉，LMV：左边缘静脉，PIV：后室间静脉，PVLV：左心室后静脉

（二）CRT置入步骤和原则

1.锁骨下静脉穿刺和囊袋制作　这一步骤与普通起搏器置入相似，但由于CRT体积较大，为便于置入、减少围术期和远期并发症，囊袋制作应该较大，并充分止血。

2.置入左心室导线　经CS置入左心室电极至靶静脉是CRT最关键性的步骤，其主要操作步骤包括以下几项。

（1）冠状静脉窦插管：多应用心电生理检查的十极CS电极导管，在合适弯度长鞘的指引下，送入CS，并沿此电极将长鞘送入CS合适的深度。但在心脏显著扩大，CS开口变异等患者，可能会遇到极大的困难，甚至使置入手术就此终止。在这种情况下，根据个体化原则选择合适弯度和功能的导引鞘，或使用特殊的技术能增加CS电极置入成功率（图3-4-3）。

（2）冠状静脉窦及心脏静脉的逆行造影：在指引鞘送入CS内后，将造影导管（事先应检查球囊和用肝素冲洗造影管内腔）沿指引鞘送入CS。实施造影应包括如下步骤。①通过指引鞘管注入造影剂进行“冒烟”；②插入造影球囊超过指引鞘管头部2～3cm；③注入少量造影剂以确认无静脉夹层和CS大小；④球囊充气，缓慢注入造影剂；⑤不同体位下造影并保留图像；至少进行两个切面造影（AP，LAO，RAO）；⑥放气并移去造影管。

图3-4-3　多种Attain Command系列（Medtronic）指引鞘

从制作工艺上的改善和提供多种形态以适应不同解剖特征的患者

图3-4-4　冠状静脉造影

A.CS解剖图、左心室电极往往选择在左心室后静脉或侧静脉；B.一例患者CS造影图像

造影过程中，指引鞘的位置可能对造影结果产生很大的影响，在兼顾长鞘的稳定性和分支静脉充分充盈的前提下，选择适当的指引鞘进入CS的深度。必要时，在不同的深度进行两次甚至多次造影（图3-4-4）。

（3）选择合适的心脏静脉和适当的左心室电极　通过造影显示CS分支静脉后，术者可根据分支冠状静脉与主干的成角和走行，以及靶静脉的大小，来选择合适的电极导线。以Attain电极导线系列（Medtronic公司）为例，对于显著成角或弯曲的较小口径的靶静脉，可能需要选用Attain OTW 4193型电极导线，而Attain OTW 4193型电极导线更适合于成角稍小而口径较大的靶静脉。在左心室电极的置入过程中，有时需要应用更为特殊的指引鞘——鞘中鞘，以适应靶静脉与CS解剖关系复杂的病例（图3-4-5）。

（4）左心室电极递送至靶静脉：电极递送方法包括应用Stylet或PTCA导丝。对于曲度较小的心脏静脉分支，其与冠状窦的成角不大，可应用Stylet进行递送。而曲度大的静脉分支和（或）与冠状窦的成角锐度大者，往往需要应用PTCA导线的导引方能使左心室电极成功递送至靶静脉内。推荐尽量将左心室导线置入至心脏侧后静脉、侧静脉或者超声心动图提示的激动最延迟的部位，而避免将左心室导线置于心尖部（图3-4-6）。

图3-4-5　应用6248型鞘中鞘（Medtronic）

更有利于置入靶静脉与CS主干成角显著的病例

图3-4-6　左心室电极送入靶静脉

选择好分支靶静脉后，将左心室电极置入其中

（5）导线参数的测量：导线到位后，按常规方法进行起搏阈值、阻抗和感知性能的测试，并以5～10V起搏，观察是否有膈肌刺激。合适的左心室电极参数要求如下。起搏阈值≤3.5V，或比起搏器的最大输出电压＜2V，且不引起膈肌刺激；阻抗300～1000欧姆（可有30%的波动）。

左心室导线放置完毕后，以合适硬度的导丝插入导线内腔做必要的支撑，暂不拔除导引长鞘，并对穿刺点以外的长鞘及电极尾端做充分的固定，以防左心室电极脱出。并建议留取最终的X线影像，以便于比对。

3.右心房和右心室电极导线的置入　此步骤与普通起搏器置入过程相仿。

4.退出指引鞘管　此过程易于使已置入左心室电极移位，甚至脱出，需要术者和第一助手良好的配合。具体步骤包括撤除电极导线体内的导丝，并将stylet插入电极体到CS中部，撤除止血阀，再将指引鞘管头端退出CS，随后，将左心室电极导线嵌入匹配的切开刀的2个刀槽内，随后沿刀刃匀速外拉指引鞘，最后移除Stylet（图3-4-7）。

在退出指引鞘管后，重新进行X线影像的比对，和电极参数的测量。如影像和参数无变化，可于穿刺处以缝线固定电极。并对囊袋进行进一步的止血和冲洗。

5.连接电极导线与脉冲发生器　由于导线数量较多，应小心谨慎的避免将导线接错。连接好导线并再次确定无误后，将其放入囊袋，充分调整，使其处于合适的位置，避免引起囊袋的张力。

6.缝合囊袋　与普通起搏器相似。

7.CRT参数的设置　对于有ICD功能的CRT，可在关闭囊袋后进行抗心动过速和除颤功能参数的设定。

三、再同步化治疗除颤器（CRTD）

再同步化治疗除颤器（CRTD）是心脏再同步化治疗（CRT）和置入式心脏复律除颤器（ICD）的结合。由于心力衰竭患者同时合并的高的恶性心律失常易致死亡，所以置入CRTD除了能改善心功能不全外，在发生恶性心律失常时，能以预设的程序进行抗心动过速起搏（ATP功能）、低能量转复、和高能量除颤，以及时终止危及生命的心律失常，最大限度的改善慢性心功能不全患者的预后。因此，在国内外指南和临床实践中，在适合CRT置入时，如果患者各方面情况许可，或有恶性心律失常的证据时，应选用带有ICD功能的CRT。然而由于更高的费用、更大体积和更多的并发症等因素的限制，临床上应用CRTD时仍应用个体化的慎重考虑。

图3-4-7　正确使用切开刀

将左心室电极导线嵌入匹配的切开刀的2个刀槽内，随后沿刀刃匀速外拉指引鞘，最后移除Stylet

（郭红阳　单兆亮）