心房纤维性颤动

【临床特点】

心房纤维性颤动（简称心房颤动，atrial fibrillation，AF）是最常见的具有临床意义的心律失常，是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。中国心房颤动患病率为0.77%，男性（0.9%）略高于女性（0.7%），80岁以上人群心房颤动患病率达7.5%。

（一）心房颤动的分类及病因

1.可分为初发心房颤动（initial AF）、阵发性心房颤动（paroxysmal AF）、持续性心房颤动（persistent AF）及持久性心房颤动（permanent AF）。

（1）初发心房颤动：为首次发现的心房颤动，不论其有无症状和能否自行复律。

（2）阵发性心房颤动：指持续时间＜7d的心房颤动，一般＜48h，多为自限性。

（3）持续性心房颤动：持续时间＞7d的心房颤动，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。

（4）持久性心房颤动：复律失败或复律后24h内又复发的心房颤动，对于持续时间＞1年、不适合复律或患者不愿复律的心房颤动也归于此类。

2.病因

（1）多数心房颤动由器质性心脏病引起，包括高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病等。

（2）一些其他系统疾病也可引起心房颤动，如慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能亢进等。

（3）除了上述疾病和相关因素可以引发心房颤动，30%～45%的阵发性心房颤动和20%～25%的持续性心房颤动发生在没有明确基础心肺疾病的患者，被称为特发性心房颤动（idiopathic AF）。

（4）年龄＜60岁的特发性心房颤动也被称为孤立性心房颤动（lone AF）。

（二）心电图特点

1.表现为P波消失，代之以快速而不规则的心房颤动波，称为心房颤动波或者f波，频率为每分钟350～700次，在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联比较清楚。

2.心房颤动波的大小与心房颤动类型、持续时间、病因、左心房大小和纤维化程度等有关。

3.心房颤动时RR间期绝对不规则，QRS波形态多正常，也可发生室内差异性传导而致QRS波宽大畸形，易出现在长RR间期之后，即长短周期现象。

4.心房颤动时若RR间期规则，且为窄QRS波，应考虑并存三度房室阻滞（心室率每分钟＜60次），或非阵发性房室交界性心动过速，如使用了洋地黄类药物，应考虑、洋地黄中毒。

5.心房颤动时合并宽QRS波，且节律整齐，频率较快（每分钟＞100次），应考虑合并室性心动过速。

6.心房颤动时合并宽QRS波，RR间期仍然绝对不规则，应考虑合并左右束支阻滞或房室旁路前向传导。

如普通12导联心电图未能捕捉到心房颤动，可以通过动态心电图、电话或远程心电图监测等方式诊断。

经胸超声心动图可以发现心房颤动患者的基础心脏病以及心房的大小。经食管超声心动图则可以评估心房尤其是左心耳的附壁血栓。

（三）心房颤动的发生机制

心房颤动的确切发生机制尚不明了。目前对心房颤动发生机制的认识已从“多发子波折返学说”过渡到“局灶驱动伴颤动样传导”、和“肺静脉波学说”。局灶驱动可为自律性增强、触发活动、局部微折返或外部刺激等所致的快速激动。心房颤动由主导频峰局部的快速激动所驱动，但快速激动不能1∶1向周围传导，故产生颤动样传导而发心房颤动。主导频峰在阵发性心房颤动患者，主要位于肺静脉，在慢性持续性心房颤动患者可遍布肺静脉、左心房或右心房。肺静脉是心房颤动发生和维持的重要解剖结构。肺静脉心肌袖细胞，部分具有自律性，而且不应期较短。

肺静脉肌袖纤维排列紊乱，使得肺静脉局部的电活动易形成微折返。在肺静脉与心房交界部的肺静脉前庭，心肌纤维排列具有高度不均一性，是心房内各向异性传导最显著的部位，不但容易形成致心律失常局灶，而且容易形成肺静脉-左心房折返，快速激动在此极易形成颤动样传导。肺静脉电活动是驱动心房颤动维持的关键因素。可表现为1∶1的有序驱动也可表现为不成比例的紊乱驱动。

肺静脉能自行发放电活动，其发放的单个电活动称肺静脉电位，其发放的短阵或持续电活动称肺静脉心动过速。前者如传导至心房即表现为房早，后者则可以触发心房颤动发作或维持心房颤动。肺静脉的自行放电能力依赖于心房电活动的传入，这种肺静脉—心房间交互性作用的机制尚不清楚。起源于肺静脉的局灶快速激动在通过肺静脉前庭容易形成折返及颤动样传导，并进而导致心房颤动维持。

【药物治疗】

心房颤动的药物治疗目标包括针对基础疾病的上游治疗，预防血栓栓塞，控制心律或预防心房颤动复发，控制心室率。针对不同心房颤动患者，药物治疗策略应充分体现个体化，要结合以下几个方面：①心房颤动的类型和持续时间；②症状的有无和严重程度；③并存的心血管疾病及卒中危险因素；④年龄；⑤合并用药情况等。

心房颤动转复为窦性心律后不仅能消除症状，改善血流动力学，减少血栓栓塞，还能消除或逆转心房重构。对于年轻患者，特别是阵发性孤立性心房颤动，最初治疗目标应为心律控制。但多数情况下，需要心律和心率同时控制。转复药物包括Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药，但这些药物的毒副作用偶可导致严重室性心律失常，转复时需要心电监护。在合并心脏明显增大、心力衰竭及电解质紊乱的患者，应特别警惕这类并发症的发生。

（一）心房颤动复律的药物

临床常用于转复心房颤动的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特和依布利特等。

1.胺碘酮　口服起始剂量为每日0.6～0.8g，分次口服，总量至6～10g后改为维持剂量每日200～400mg。胺碘酮负荷量的大小与患者的体重关系密切，体重越大，所需负荷量越大。静脉注射胺碘酮常用剂量为3～7mg/kg，缓慢注射，每日0.6～1.2g。对有器质性心脏病者（包括左心室功能障碍）应首选胺碘酮。

2.普罗帕酮　每日450～600mg，每日3次口服。静脉注射常用剂量为1.5～2mg/kg，缓慢注射。

3.多非利特（dofetilide）　口服用于转复心房颤动和心房扑动，对心房扑动的转复效果似乎优于心房颤动。通常在服药后数天或数周后显效，常用剂量为0.125～0.5mg，每日2次。当肌酐清除率每分钟＜20ml时禁用。

4.依布利特（ibutilide）　静脉注射后1h起效。常用剂量为1mg，10min后可重复使用1次。4%左右的患者服药后可发生尖端扭转型室性心动过速，易发生于女性患者。因此，该药应在院内监护条件下使用，心电监护的时间不应少于5h。

由于不良反应较为严重，目前已很少使用奎尼丁和普鲁卡因胺转复心房颤动。丙吡胺和索他洛尔转复心房颤动的疗效尚不确定。静脉使用短效类β受体阻滞药对新发心房颤动的转复有一定疗效，但作用较弱。

（二）复律后维持窦性心律的药物

临床常用于维持窦性心律的药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、β受体阻滞药、索他洛尔及决奈达隆等。

1.胺碘酮　胺碘酮维持窦性心律的疗效优于Ⅰ类抗心律失常药和索他洛尔。常用剂量为每次200mg，每日1次口服，长期应用时部分患者200mg隔天1次也能维持窦性心律。

2.普罗帕酮　预防心房颤动复发的有效性不如胺碘酮。常用剂量为每日450～600mg，每日3次口服。

3.β受体阻滞药维持窦性心律的作用低于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药，但长期应用不良反应少。

4.多非利特　在复律后，多非利特减少心房颤动复发。常用剂量为每次0.25～0.5mg，每日2次口服。

5.索他洛尔　虽然其转复心房颤动的疗效差，但预防心房颤动复发的作用与普罗帕酮相当。对合并哮喘、心力衰竭、肾功能不全或QT间期延长的患者应避免使用。常用剂量为每次80～160mg，每日2次口服。

6.决奈达隆（dronedarone）　Ⅲ类抗心律失常药，与胺碘酮作用相似但不含碘，故心外不良反应较少。常用剂量为每次400mg，每日2次。

非二氢吡啶类钙拮抗药有降低心室率的作用，因此可改善阵发性心房颤动患者的症状，但预防心房颤动复发的作用尚不确定。

（三）心房颤动抗凝药物的选择

心房颤动的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般而言，如无禁忌证，高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林每天81～325mg治疗，而中危患者建议选用华法林，也可以考虑应用阿司匹林治疗。阵发性心房颤动与持续性或持久性心房颤动具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。心房扑动的抗凝治疗原则与心房颤动相同。

华法林疗效确切，但需要定期监测国际标准化比率（INR）。近来多个新型口服抗凝药物达比加群、利伐沙班、阿派沙班等药物预防心房颤动患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率，且不需监测INR。

【射频消融治疗】

（一）心房颤动消融适应证

1.症状明显的阵发性心房颤动；

2.病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性心房颤动。

3.存在心力衰竭和（或）LVEF减少的症状性心房颤动患者，其主要症状和（或）心力衰竭应与心房颤动相关。

4.对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长期持续性心房颤动，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的可选治疗方案之一。目前对阵发性心房颤动，指南已将其列为一线治疗。

（二）心房颤动消融术前准备

1.常规准备

（1）同普通导管射频消融术，测定出凝血时间、血常规、电解质、肝炎免疫、肝功能、肾功能、全导联心电图、24h动态心电图、经胸心脏超声、正侧位胸片、经食管心脏超声心动图和左心房及肺静脉多层螺旋CT成像。

（2）青霉素皮试、腆过敏试验、备皮、术前禁食。

（3）除临床研究需要外，多不强调术前停用抗心律失常药物。

（4）若为持续性心房颤动，术前必须采用口服华法林抗凝达标（维持INR值2～3）3周，术前3d停用华法林，改用低分子肝素皮下注射，术后继续使用肝素4d，术后1d起口服华法林3个月。

（5）进导管室前，留置导尿。

（6）术中给咪达唑仑2mg和芬太尼负荷量0.05mg静脉注射，继而静脉输注芬太尼每小时0.05mg维持镇痛。

2.器械准备

（1）常规穿刺鞘管及标测电极导管：常规使用6F鞘管放置10极冠状静脉窦电极导管和4极普通电极导管。

（2）房间隔穿刺器械：Swartz鞘SLl或SRO型，直径0.813mm（0.032″）长260cm交换导丝；房间隔穿刺针；穿刺鞘管。

（3）环状标测电极导管（Lasso导管）：环状标测电极导管用于记录肺静脉周径上的电激动，为6F10极或20极，弯度可以调节，环状直径规格有1.2cm、1.5cm、2.0cm或2.5cm，常用直径1.5cm或2.0cm，极间距有4mm、4..5mm、6mm或8mm，导管顶端较柔软，易于接近肺静脉。根据肺静脉造影直径选择环状直径。新型环状标测导管的环状直径可控且头端弯度可调。

（4）冷盐水灌注消融电极导管：冷盐水灌注消融电极导管为中空7F导管，导管长度115cm，头端电极长度3.5mm，电极间距2mm-5mm-2mm，头端电极周围有6个微型灌注孔。在射频消融期间，由尾端输注且经微孔喷出的生理盐水，对电极进行冷却，保持电极头端温度始终维持在较低水平，且电极表面凝聚物形成减少，能量传导有效，输出功率损耗少，保证预设功率的恒定输出，损伤范围较广而深。盐水灌注速度由灌注泵控制，在排气时，采用高速冲洗（每分钟60ml），在标测过程中，低流量（每分钟2ml）保持导管通畅，消融过程中，切换至高流量（每分钟17～20ml）。流经灌注泵的液体中有气泡时，灌注泵自动报警提示。500ml灌注盐水中，加入500U普通肝素。

（5）三维电标测系统：CARTO标测系统是将标测导管采集到的磁场信号转换为电信号，与同时采集的心电信号经计算机处理，获得心腔内三维解剖图像、心电激动传导顺序及消融标测导管位置。

（6）射频仪：肺静脉电隔离对射频仪无特殊要求，常规设置温度为43℃，功率为30～35W。

（7）心脏体外除颤器：可能需要多次心房颤动同步电复律，最好使用非手持电极板系统，术前将除颤电极板负极贴在心尖部偏腋下，正极贴在胸骨右缘第二肋间。另外备一台手持电极板心脏体外除颤器。

（三）消融技术要点

1.房间隔穿刺术

（1）患者仰卧位，穿刺右颈内静脉或左锁骨下静脉，放置10极冠状静脉窦导管。

（2）股静脉穿刺，将直径0.813mm（0.032im）长260cm的指引导丝送入上腔静脉。

（3）沿指引导丝将房间隔穿刺鞘管送至上腔静脉，退出指引导丝。

（4）将造影剂注射器连接到房间隔穿刺针尾端，排尽针腔空气，充满造影剂，在透视下经房间隔穿刺鞘管，送入穿刺针。穿刺针在鞘管头端内0.5cm。

（5）在透视下顺时针转动穿刺针和鞘管，使针尖指向左后方约45°，向预定穿刺点处缓慢回撤，有时可见导管远端突然向左移动，提示导管顶端已进入卵圆窝。

（6）在右前斜45°，适当旋转穿刺针鞘，使穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线状或接近直线状，将穿刺针轻轻前送，即可穿破房间隔卵圆窝，进入左心房。

（7）穿刺后，经穿刺针注入造影剂，如造影剂呈喷射束状且左心房显影，则表明穿刺成功。

（8）固定穿刺针，推送鞘管和扩张管进入左心房约1cm，同时注射造影剂观察，确保鞘管与左心房壁保持距离。同时退出扩张管和穿刺针。

2.肺静脉造影　在RAO 30°透视下，右肺静脉前庭开口在冠状静脉窦导管最低点上方1～2个椎体距离。在LAO45°透视下，左肺静脉前庭在冠状静脉窦导管最低点上方1.0～2.5个椎体距离。

（1）非选择性左肺静脉造影：穿刺房间隔后，将房间隔穿刺鞘管指向左侧肺静脉开口。推注少许造影剂证实导管在肺静脉开口并使下肺静脉显影后，取LAO 45°及RAO 30°，10～20m1造影剂，在2～3个心动周期内中速推入。

（2）非选择性右肺静脉造影：在左肺静脉造影完毕，回撤鞘管约半个椎体距离，并顺时针方向转动房间隔穿刺鞘管，指向右后，靠近右上及右下肺静脉交界处，在RAO 30°～45°，右肺静脉走行与射线近似垂直，推注造影剂使右上及右下肺静脉同时显影。

3.导管消融策略

（1）肺静脉前庭环形消融：左、右肺静脉前庭环形消融隔离应分别进行。在三维标测导引下，建立左、右两个肺静脉前庭主消融环。实际的环形消融径线，是由多个消融点连接形成一个密闭的消融环，消融环应该环绕上下肺静脉前庭，沿肺静脉—左心房交界部走行，实现肺静脉电活动与左心房电活动的完全隔离。在完成主环消融径线后，通常肺静脉前庭的电学隔离还不完全，部分节段可能残存传导，因此需要在Laso电极指引下，寻找残存传导部位的最早激动点，进行节段性补充消融。

（2）心房复杂碎裂电位消融：在心房颤动心律下通过三维标测系统重建左右心房的三维构型，在心房内选择呈现复杂碎裂电图（complex fractionated atrial electrograms，CF AEs）的部位进行消融。CFAEs消融终点是CFAEs电位消失，心房颤动及其他房性心律失常终止且不再被诱发。

（3）组合术式消融：根据患者病情的不同，有些可能需要多种消融方式。

①环肺静脉电隔离加心房复杂碎裂电位消融：主要针对慢性心房颤动采用的策略，采用该组合术式导管消融成功率高于单纯行环肺静脉电隔离。现阶段，对于慢性心房颤动患者，兼顾触发灶及心房基质的环肺静脉消融电隔离附加碎裂电位（或线性）消融的策略有了更为广泛的接受度。

②环肺静脉电隔离加心房线性消融即在环肺静脉电隔离的基础上，附加相关线性消融，如房顶线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线等。

③递进式消融策略（stepwise ablation approach），在电隔离肺静脉、左心房碎裂电位消融、左心房线性消融、右心房消融等，手术时间、X线曝光时间长，消融损伤范围大，对术者导管操作技术要求相对较高，难以大规模推广。

（4）消融终点：肺静脉电隔离，如能达到双向电隔离则最佳。心房线性消融应尽量完整、连续，尽可能达到双向阻滞。

（四）术后处理

建议消融术后常规应用抗心律失常药物（胺碘酮或普罗帕酮）3个月，似乎有利于逆转心房重构和窦性心律的维持，继续口服华法林3个月，需监测INR。