【临床特点】
（一）概述
室性期前收缩是指起源于希氏束分叉以下部位的心肌提前激动，是心室提前除极引起的。室性期前收缩是临床上常见的心律失常，其发生人群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。普通静息心电图正常健康人群的室性期前收缩检出率为5%，而24h动态监测室性期前收缩的检出率为50%。室性心动过速（ventricular tachycardia，VT），至少连续3个或3个以上的快速性室性心律失常。绝大多数的室性心动过速都有相应的室性期前收缩，两者在基质、诊断和治疗方面均高度一致。本章主要讨论特发性室速（非器质性室速）的射频消融治疗。
（二）室性期前收缩、室速的心电图特点
1.提前出现的宽大畸形的QRS波，时限＞120ms。发作室速者心动过速形态同室早形态一致。
2.QRS波前无相关的P波，有时可出现逆行的P波，则RP′间期＞0.1s，少数逆行P波再折返激动心室，可引起逆传心搏。
3.T波与QRS主波方向相反。
4.室性期前收缩后常有完全代偿间期，表现为一个室性期前收缩前后的RR间距等于窦性周期的2倍。如代偿间期不完全，常见于严重的窦性心动过缓。基本心率较慢时，室性期前收缩可插入2个连续的基本心搏之间，形成插入性期前收缩。
（三）分类
1.流出道室性心动过速、室性期前收缩（亦被称为腺苷敏感性室性心动过速），它又可进一步分为右心室和左心室流出道室性心动过速。
2.与左前或左后分支相关的左心室室性心动过速（亦被称为维拉帕米敏感性室性心动过速或分支性室性心动过速）。
3.右心室或左心室其他部位起源的室性心动过速、室性期前收缩。
【药物治疗】
1.对流出道类室速，Ic类、钙拮抗药均有较好的效果。临床上紧急终止此类室性心动过速可以首选静脉快速注射腺苷或三磷酸腺苷（ATP），也可以选择普罗帕酮。
2.分支性室性心动过速也被称为维拉帕米敏感性室性心动过速。
治疗方面，发作时维拉帕米静脉推注是首选，成人一般每次5mg，注射时间应当不少于1min。少数发作时间较长的患者，如维拉帕米无效，可以给予普罗帕酮每次70mg静脉推注。
【射频消融治疗】
（一）适应证
由于消融技术的成熟和良好疗效，已有越来越多的症状性频发室性期前收缩及特发性室速患者将其作为首选治疗措施接受消融治疗。
1.心电图及动态心电图均证实为频发单形性室性期前收缩，而且频发室早稳定，24h动态心电图显示同一形态的室性期前收缩通常超过l万次以上者；发作室速者心动过速形态同室早形态一致。
2.有显著的临床症状，心理治疗加药物治疗无效或药物有效但病人不能耐受长期药物治疗或者不愿接受药物治疗者。
3.因频发室性期前收缩、室速伴心悸、乏力症状和（或）精神恐惧，明显影响生活和工作者。
4.因频发室早影响到学习或就业安排，有强烈根治愿望。
（二）室性期前收缩、室速的电生理检查
1.导管放置 经股静脉途径送入5F或6F 4极标测电极导管，放置于希氏束及右心室心尖部或右心室流出道。同步记录体表12导联心电图及心内电图。
2.定位 根据室性期前收缩的12导联同步体表心电图QRS波形态和规律性特点分析，可对室性期前收缩起源部位做出大致定位。一般来说，体表心电图QRS波呈RBBB图形的室性期前收缩起源于左心室，而呈LBBB形态者起源于右心室。
3.室性期前收缩诱发 若术中单发室早频度太低，则宜首先采用分级与程序扫描刺激方法或静脉点滴异丙肾上腺素诱发室性期前收缩，观察记录室性期前收缩的发生情况，诱发的室性期前收缩必须要与临床自发性单型室性期前收缩形态完全相同。
（三）消融导管选择与标测
室性期前收缩与室性心动过速的射频消融方法基本相同，需针对不同部位的室性期前收缩选择导管与标测方法。用三维标测系统及冷盐水灌注消融电极，可提高消融成功率。标测分激动标测及起搏标测，室性期前收缩频发状态采用激动标测可较快确定最早激动点所在的区域，而后结合起搏标测方法进一步精确定位。激动标测的最早心室激动电位通常较体表的QRS波起点提前多在20～40ms以上可作为消融靶点。
1.右心室流出道室性期前收缩、室速 多种型号的标测消融电极导管均可选择，以可调双弯的大弯消融导管为优选。X线透视以LAO45°为主，LAO45°透视即可判断消融电极位于右心室流出道间隔部或是游离壁部，亦可以细致地调整导管上下左右的位置，有助于定位和指导导管操作。起搏标测为主要方法。
2.右心室非流出道室早 对右心室流入道室性期前收缩和心尖部室性期前收缩，可采用较大弯度的标测消融电极导管，以利于到位。激动标测和起搏标测法组合。
3.左心室间隔部室性期前收缩
（1）采用较小弯度的标测消融电极导管。
（2）X线透视以RAO 30°和LAO 45°相结合。RAO 30°的主要意义是判断消融电极在间隔的精确位置，LAO 45°的主要意义是判断消融电极是否黏靠于室间隔。
（3）激动标测法首选。
4.左心室流出道室性期前收缩
（1）可采用多种型号的大弯导管，可调双弯导管为优选。
（2）X线透视以LAO 45°为主或RAO 30°，依个人操作习惯而定。
（3）消融靶点位于主动脉窦内时必要时需行选择性冠状动脉造影，以避免损伤冠状动脉，保证治疗安全。
（4）激动标测和起搏标测法组合。
5.束支型室速
（1）右束支消融：经股静脉导入消融导管，跨三尖瓣口进右心室，记录确切的最大希氏束电位，在窦律下，寻找右束支电位（RB），以稳定的大V波前存在稳定RB的记录点为理想靶点，在窦性心律下试消融功率为15～30W，温控为55～65℃，若室速于消融10s内终止，室上性下传冲动呈完全性右束支阻滞图形，则消融有效。若出现房室传导阻滞，应立即停止消融。
（2）左束支消融：经股动脉导入7F中弯消融导管，逆行送至左心室心尖部。取左前斜位投照，回撤并旋转导管，使其在希氏束水平以下指向室间隔，寻找左束支电位，心动过速时左束支电位（LB）在V波后且领先于H波。试消融功率为15～20W。若窦性心律下消融出现完全性左束支传导阻滞图形或室速时消融心动过速在10s内终止，则消融有效。巩固消融至40～60s。
（四）放电消融与电生理评价
1.试消融
（1）采用温控导管放电，预设温度为55～60℃，功率为30～50W，先观察10～30s，如果放电有效，即表现为室性期前收缩减少和消失，继续巩固消融120～180s，以消融后有临床意义的室性期前收缩消失为成功标准。
（2）采用功率控制消融时，根据电极贴靠程度与位置选择不同功率，贴靠紧时选择较低的功率，消融部位在重要部位，于邻近希氏束或窦内放电时选择较低功率。放电10～30s期前收缩无减少或者消失说明靶点不精确，应停止消融，重新标测靶点。
2.消融终点 消融后室性期前收缩消失，重复心室刺激及静脉滴注异丙基肾上腺素不能诱发室性期前收缩，观察半小时后仍无室性期前收缩出现。
（张春红 黄党生）
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