颈动脉狭窄介入治疗的研究是脑血管病领域的热点和焦点，目前颈动脉介入术已成为颈动脉狭窄主要治疗方案的备选方案之一。
【适应证】
1.主要适应证
（1）影像检查证实颈动脉狭窄率达到70%并伴有明确相关的症状和体征者。
（2）颈动脉狭窄率为50%以上且伴有明确的溃疡形成和（或）不稳定斑块者。
2.次要适应证
（1）无症状性单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径）＞80%者。
（2）无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均＞70%者。
（3）无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50%～70%，但需要进行全身麻醉的重大手术者，为预防发生术中脑缺血可在术前行单侧（优势侧）颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）。
3.特殊适应证 影像检查证实颈动脉完全闭塞，但闭塞段长度≤10mm，且远端流出道通畅并伴有明确相关的症状和体征者，在技术可行的情况下属特殊适应证（图6-3-1）。
【器材准备】
1.高质量的X线影像设备和多功能生理监测仪、复苏设备、除颤仪、气管插管包、血管活性及抗心律失常药物。
2.必要的鞘管、导管、导丝、球囊、支架和血栓保护装置，各种规格齐全；必备导管捕获装置和血栓切除装置。
图6-3-1 颈动脉磁共振血管显影
【操作步骤及技巧】
1.血管造影 先行常规主动脉弓、颈动脉造影和选择性全脑血管造影。
2.远端脑保护装置（EPD）技术 是在狭窄病变的远端放置一过滤网，术中允许血流通过，但可将脱落的栓子捕获，支架置入后取出滤网。常用超滑涂层导丝［0.035 in（1in=2.54cm）/150cm］、超长导管（如125cm 5F MPA导管和VTK导管）和8F MPA导引导管（或6F导引长鞘）三者同轴技术，或超滑导丝、造影导管选择性插管至颈外动脉远端，通过260cm导丝交换技术，将导引导管或长鞘头端置于狭窄近端预定位置（通常位于狭窄病变近端3～5cm）。经导引导管或长鞘输送远端EPD，通过狭窄至颈内动脉狭窄远端预定位置（至少位于狭窄病变远端3cm以上）释放EPD。若狭窄病变＞90%以上（近闭塞病变），为防止EPD通过困难和减少栓子脱落风险。可先行小球囊（直径2.5mm）预扩张后再将EPD输送装置通过狭窄病变。
3.近端脑保护装置（EPD）技术 近端保护装置国内使用较少，原理上是采用两个闭塞球囊分别阻断颈总动脉和颈外动脉，使颈内动脉血流暂时停滞甚至逆流。支架置入后通过导引导管回抽颈动脉的一定量血液，将可能脱落的栓子吸出体外。方法：超滑导丝（0.035in/150cm）、4～5F造影导管选择至颈外动脉，通过长导丝（260cm）交换近端栓子保护装置至预定位置，选择0.014in导丝通过狭窄至颈内动脉远端（虹吸弯段）。
4.支架置入 通过远端EPD自身导丝或近端EPD放置的导丝对狭窄颈动脉行球囊扩张和支架置入术。对重度狭窄病变推荐进行球囊预扩张技术。支架置入前预扩张多主张采用5～6mm直径，长度20～30mm球囊，扩张后置入自膨式颈动脉支架，多不再需要后扩张。若置入支架后仍残余再狭窄＞30%，再以直径5～6mm球囊做后扩张。
5.支架置入后即刻检查 支架置入后即刻行颈动脉血管造影，观察颈动脉内是否有充盈缺损（栓子），确认没有后再回收EPD，并在体外进行冲洗，以确认是否捕捉到红白栓子。若造影发现颈动脉有栓子存在，应即刻采取导管取栓和药物溶栓治疗。确认栓子取出或溶解消失后，再取出EPD。
6.完成手术后检查 再次进行治疗侧颈动脉和颅内血管造影评价，达到形态学疗效满意和查体没有脑缺血等并发症，则手术操作完成（图6-3-2）。
【并发症及处理】
1.脑梗死 脑梗死是CAS术中最主要的并发症，发生率在2%～5%。目前认为在术中使用EPD可以减少脑栓塞事件的发生概率。另外，术前和围术期有效的抗栓治疗是公认的预防手段。术中一旦发生严重栓塞事件应立即进行动脉溶栓和取栓治疗。
2.脑过度灌注损伤 脑过度灌注是指严重的颈动脉狭窄解除后，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。有报道脑出血发生率在0．5%左右。围术期有效的血压控制是预防过度灌注损伤的最有效手段。癫
发作及颅内出血被认为是严重过度灌注损伤的表现，一旦出现，应立即停止抗凝治疗。严重者可考虑脑室引流或外科治疗。
3.颈动脉并发症 血管痉挛多可自行恢复，也可采用血管扩张药物，如硝酸甘油、尼莫地平等动脉推注，可取得即刻疗效。颈动脉和颈动脉支架内急性血栓形成应在积极抗凝和溶栓治疗的基础上，考虑动脉导管取栓治疗。
4.心血管并发症 主要表现为心动过缓、心搏骤停及低血压。是由于颈动脉球内感受器对机械压迫导致的迷走神经反射引起。常出现在颈动脉分叉部位的球囊扩张时，也可在支架置入后发生。球囊扩张和支架置入前要准备阿托品，一旦发生迷走反射，立即静脉推注0.5～1.0mg，能有效防治心动过缓的发生。必要时使用临时起搏器。发生持续低血压时，可使用多巴胺等药物稳定血压。
图6-3-2 颈动脉血栓保护装置和支架释放过程
5.一般并发症 穿刺点损伤，局部血肿形成，对比剂过敏、对比剂肾病等。处理原则参照动脉血管造影等有关治疗方案。
（陈 翔 唐发宽）
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