肥厚型梗阻性心肌病介入技术操作

一、肥厚型梗阻性心肌病消融技术操作

（一）冠脉造影

术前准备同一般冠心病介入性治疗。冠状动脉造影可选择经股动脉途径或桡动脉途径，可常规经桡动脉行左、右冠状动脉造影，应用Cordis公司桡动脉鞘管（21G穿刺针、0.021inch导丝、11cm 6F动脉鞘）常规选择右桡动脉，置入动脉鞘管后沿侧管注入硝酸甘油200μg和异搏定0.25mg，静脉补充普通肝素50U/kg。造影导管选用5F TIG造影导管（Terumo公司），对到位困难者根据情况改用Judkins或Amplaz导管（Cordis公司），左冠状动脉采用4～6个常规投照体位，必要时加行右前斜30°体位，清晰显示第一间隔支（S1），右冠状动脉采用2～3个常规体位（图8-2-1）。

（二）左心室造影及测定压力阶差

应用6F猪尾导管经桡动脉完成左心室造影，常规采用右前斜30°体位，有时需要左前斜45°体位。左心室舒张末期形态可表现为铲形、犬舌样、香蕉样、鼠尾状以及其他形态。完成左心室造影后可应用猪尾导管测定左心室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient LVOTG）。可采用单导管在左心室与主动脉间连续测压，获得连续压力曲线，测量LVOTG。目前多采用双导管测压，猪尾导管测定左心室心尖部压力，建立右侧股动脉通路，应用指引导管同时测定主动脉根部压力，两者压力差即为LVOTG。

图8-2-1　冠状动脉造影

（三）靶血管确定

操作前经股静脉插入临时起搏导管到右心室心尖部，调试临时起搏器工作正常，备用。指引导管一般选择6～7F的JL4.0或EBU等，导引钢丝常选择BMW或亲水涂层PT2 LS、Pilot50等，球囊一般选择Apex over the wire（OTW）球囊，建议先经指引导管向冠状动脉内注入硝酸甘油100～200μg，以扩张冠状动脉，根据间隔支粗细大小选择合适直径、长度的球囊，按经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术沿导引钢丝将合适直径的OTW球囊送入拟消融的间隔支内（通常为第1、2、3间隔支），以4～8大气压扩张充盈，完全阻塞间隔支血流，经OTW球囊行远端血管造影，观察该血管供给心肌面积，并观察与其他血管有无交通支，确定无造影剂反流，满意后确认该血管为目标血管，10～15min后，心脏杂音明确减轻或LVOTG下降者，确定该血管为靶血管。

（四）进行无水乙醇消融

满意后确认该血管为目标血管，确定球囊无移位，封堵压力无衰减，临时起搏器工作正常（为减轻患者胸痛，消融前10～15min，静脉注射吗啡5～10mg），退出导引导丝，持续膨胀球囊的同时沿球囊的中央腔注射99%乙醇1～3ml（缓慢推注不少于1min）并严密观察心电监护及压力变化。如果首次注射后压力阶差下降不满意，继续注射乙醇，直至压力阶差下降到正常范围内或者因出现三度房室传导阻滞或交界区逸搏心律等严重心律失常而终止。

二、肥厚型梗阻性心肌病消融技术操作注意事项

1.注射应在X线透视下进行，以防充盈的球囊弹出，误将乙醇注入前降支。

2.同时严密监测患者的血压，LVOTG心电图变化，及胸痛情况。

3.消融成功终点：一般认为LVOTG下降≥50%或LVOTG＜30mmHg是手术成功标志。术中如LVOTG下降不满意，在无不良事件时可在心肌声学造影指导下寻找其他间隔支血管。

4.消融结束后观察5～10min，再将球囊减压至负压状态并在原位保持数分钟后，在X线透视下快速撤离体外。

5.最后重复冠脉造影，可见消融的间隔支动脉闭塞，少部分可见残余血流。

6.术后4～6h根据ACT情况拔除股动脉鞘管。患者返回监护室，连续心电血压监护48～72h，根据临床情况酌情拔除临时起搏导管。

7.若术后出现高度房室传导阻滞等情况，应延长心电、血压监护及临时起搏器保留时间。三度房室传导阻滞长时间不恢复（术后1～2周），需置入DDD永久起搏器。

8.如术后症状复发，压差回升，可再次行化学消融治疗，但应术后3个月后进行。

三、肥厚型梗阻性心肌病消融技术操作介入技术技巧

1.现阶段所有治疗方法均不能彻底根治HOCM，化学消融治疗是对药物治疗效果不佳且临床症状重的HOCM的一种治疗方法，化学消融治疗虽可减轻或消除LVOTG，但不能解决其他问题，术后可能仍有些症状，故主张术后继续服药治疗，但对术后无症状的病人是否继续服药目前仍存在争议需进一步证实。

2.若有严重临床症状，如晕厥等，可除外其他原因者，化学消融治疗手术指征可放宽，LVOTG可＜50mmHg，应激时＜70mmHg，需综合考虑。

3.HOCM的冠状动脉往往较粗大，所以行化学消融治疗时，要选择支持力良好的指引导管，首选软导丝，减少穿孔等并发症。

4.随着手术时间延长，加压扩张的OTW球囊可能出现压力衰减。所以术者在注入无水乙醇前应检查加压球囊的压力，确保无水乙醇不能反流至前降支。

5.术者加压扩张球囊，注入2ml对比剂评估所选血管供应心肌的范围，确定无造影剂反流入前降支或进入其他冠状动脉。可在心肌声学造影指导下明确间隔支血管供应心肌范围。为防止无水乙醇进入其他冠状动脉应注意降低乙醇注射的剂量和速度。避免用力及弹丸式注射。注射无水乙醇时应在X线透视下进行。

6.注射无水乙醇结束，球囊减压后不要立即撤除球囊，要有一定灌注时间，防止无水乙醇进入前降支。撤除球囊在间隔支段动作要轻柔，进入前降支后要快速撤离球囊至指引导管内，随后快速撤离体外。注射无水乙醇的物品马上弃掉，以免污染其他。

根据S1粗细，选择相应的球囊导管，经导引钢丝将球囊导管送入S1以4～8大气压扩张球囊，使球囊充盈封闭拟消融的间隔支10～15min。此时应事先置入临时心脏起搏器，并严密进行心电监护，同时通过中心腔注射造影剂，观察有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其他大血管，观察该间隔支的分布区域大小。若患者左心室流出道压力阶差下降明显，则证明该间隔支为靶血管；若左心室流出道压力阶差变化不满意，可选择第二靶血管（第二间隔支或第三间隔支）。

（吴晓霞　马东星）