冠状动脉内斑块旋磨术

一、概述

冠状动脉内旋磨术，或称为冠脉旋磨成形术（简称旋磨术）（coronary trartsluminal rotational atherectomy，TCRA；Rotablator），是指使用带有超高速旋转的旋磨头将冠脉内粥样硬化斑块、钙化组织碾磨成极细的微粒，从而将阻塞的血管腔的斑块消除。

旋磨术始于20世纪80年代，采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，通过超高速旋转（140000～200000rpm/min）选择性磨去坚硬组织，如硬纤维化或钙化的粥样斑块，形成一个光滑的内腔通道，达到开通闭塞的冠状动脉、便于器械通过的作用。而正常血管壁富于弹性则受压迫可避免受损，磨出碎屑一般比红细胞体积还小，碎片进入循环被机体网状内皮系统清除，避免了远端血管栓塞。在一些特殊病变，如严重钙化病变，旋磨技术几乎是经皮冠状动脉介入术（PCI）顺利完成不可缺少的一种技术。

PTCRA最早于1988年应用于临床，尤其是适用于“硬”“小”和分叉口的血管病变，包括：①钙化或硬纤维化病变，球囊不能扩张；②偏心性病变，长段病变，弯曲病变，球囊扩张后容易出现夹层、闭塞；③位于血管分叉处病变，球囊扩张后容易出现侧支闭塞；④某些完全闭塞病变以及管径＜3mm的狭窄病变。由于旋磨头最大直径3mm，显然无法将PTCRA单独应用到更大直径的冠状动脉上。将TCRA与PTCA技术结合后，复杂病变经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）的成功率从85%提高到95%，但是与PTCA一样，PTCRA的再狭窄率也很高，近年来由于药物洗脱支架应用的增多，介入治疗术后的再狭窄率大大降低。但对于一些复杂钙化病变，支架置入的成功率大大降低；另一方面，支架不能很好地膨胀贴壁容易造成内皮化不良和支架内血栓形成，是预后不良的另一个因素。因此，PTCRA的独到优势——去斑块作用又逐渐被人们认识。

二、冠状动脉旋磨术所需的设备

1.操纵控制台（主机）（图9-3-1A）　用以驱动旋磨导管，监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨导管工作状态的信息。

2.脚踏控制板（图9-3-1A）　通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭，来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有个dynaglide开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以50000～90000rpm低速旋转，用于后退旋磨导丝。

3.推进器（图9-3-1B）　连接主机与旋磨导管，驱动和控制旋磨导管和旋磨头的移动。由旋磨头控制手柄、光纤转速连接缆线、压缩气体连接软管、灌注泵、导丝制动器所组成。

4.高压气体灌（图9-3-1C）：内含压缩氮气或压缩空气，绝对不能用氧气。同时应备有范围在90～110psi（磅/平方英寸）、最小140L/min的气体泵调节装置。

5.旋磨导管　由旋磨头、导管、鞘管组成。旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接，导管的中心腔为0.010in，可通过旋磨导丝。导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管。

6.旋磨导丝（图9-3-1D）　旋磨导丝主干为0.009in，呈螺旋型，缠绕的间断柔软部分的直径为0.014in。

三、冠状动脉旋磨术适应证和禁忌证

（一）适应证

1.在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张时，可考虑使用冠状动脉斑块旋磨术。

2.DES置入术时，为了使支架均匀贴壁，对某些钙化病变可行冠状动脉斑块旋磨术。

3.严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变。

（二）禁忌证

1.导丝无法通过的病变。

2.血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象。

3.退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象。

4.严重的成角病变(＞60°)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔。

5.有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重。

6.病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左心室射血分数小于30%。

图9-3-1　冠状动脉旋磨术的设备和器械械

A.主机和脚踏控制板；B.推进器；C.高压气体罐；D.旋磨导管和旋磨导丝（含旋磨头）

7.存在以下情况术者应高度提高警惕：病变长度＞25mm，静息心绞痛，严重左心室功能异常和病变远端血流较慢。

四、冠状动脉旋磨术技术要点

（一）器械准备

1.指引导管的选择　冠状动脉旋磨术所用的指引导管与普通PTCA术相似，但应注意保证导管与冠状动脉开口的同轴性，并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够大内腔的指引导管。一般情况下直径≤1.5mm的旋磨头可选择6F的指引导管，1.5～2.15mm的旋磨头需选择7F指引导管，2.15～2.5mm的旋磨头则需要8F的指引导管。

2.导引钢丝的选择　旋磨导丝与其他介入治疗方法(球囊或支架术)所用导丝不同，它的直径为0.009in，长度为325cm，为单根不锈钢丝构成，导丝的尖端（末梢）为呈弹簧状缠绕的铂金构成，这种结构一方面可减少对血管的损伤，另一方面可增加导丝在X线下的可见性。

3.旋磨头的选择　旋磨头的大小直接影响旋磨术的效果和并发症率。

（二）操作技术技巧

1.术中硝酸甘油的用量应使患者的收缩压下降10mmHg，以使其发挥解痉作用。

2.经指引导管将导丝送至冠状动脉病变血管的远端。注意不要将导丝放到血管的小分支内以免引起血管痉挛或穿孔；不要扭折导丝以避免旋磨头旋转异常或更换导丝困难。如果旋磨导丝无法通过病变部位，可先用普通PTCA导丝通过病变后再用OTW球囊或微导管更换旋磨导丝。

3.准备旋磨头及推进器：从包装内取出推进器，分别连接光纤转速连接缆线、压缩气体连接口、加压灌注液袋，并将旋磨头调节钮固定在距末端2cm处。然后将导丝通过旋磨头前端的小孔逆行插入旋磨导管内直至尾端（旋磨头距Y形连接器数厘米），并在距旋磨推进器末端数厘米的地方用导丝夹将导丝固定。

4.体外测试：开启操纵控制台的开关。测试并调节旋磨头的转速，一般直径≤2.0mm的旋磨头，转速可调节在180000～200000rpm，直径≥2.15mm的旋磨头转速应稍慢，在160000～180000rpm。

5.旋磨头送至导引管的弯头处常遇到阻力，此时只须很短暂地驱动马达就能容易将Rotablator导管送入冠脉。把旋磨头贴近病灶处时，仔细轻柔地开启驱动马达使钻头开始旋转，缓慢推进旋磨头，不要用力加压。旋磨安全有效的转速是15万～20万rpm/min，转速低于13万rpm/min提示旋磨头的钻头微粒很可能与正常的血管壁发生较有力的摩擦，并有可能导致血管壁撕裂，应立即回撤旋磨头，然后再轻柔地向前推送旋磨导管。

6.可采用反复来回多次推送钻头的方法，直至将硬化斑块削磨掉。每次持续钻磨的时间不应超过10s，两次钻应间隔10～20s。

7.旋磨满意后，开启dynaglide模式，将旋磨速度降至7000rpm后缓慢退出旋磨头。后退时要将推进器上导丝控制器的按钮压下并要确保导丝在冠状动脉内的位置不变，此后根据需要换用较大的旋磨头或联合使用球囊和(或)冠状动脉内支架。

8.术后向冠脉内推注硝酸甘油，重复冠脉造影，如果旋磨结果不满意，可换用较大的旋磨头再次旋磨，如果用了最大的旋磨头（2.5mm），狭窄病变灶仍消除不满意，可辅以FTCA球囊成形术。

9.如手术顺利，造影示血管腔光滑且稳定，术后可不必进一步抗凝。如出现血管夹层，或血管发生急性闭塞，应置入冠脉内支架，术后处理同支架置入术。

（三）术中用药

1.术中用药　与普通球囊扩张相似，手术开始时给予肝素60～100U/kg,以后每小时追加1000～2000U，维持ACT＞350s。联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药时，应该适当减少肝素用量。在旋磨前/后酌情给予硝酸甘油50～200μg，必要时可给予维拉帕米（100～200μg，总量可达1.0～1.5mg）或地尔硫（0.5～2.5mg，总量可达5～10mg）以预防或治疗冠脉痉挛等并发症。

2.冲洗液（加压灌注液袋）的准备：可以在生理盐水中单纯加入肝素10～20U/ml，亦可以同时加入硝酸甘油（4μg/ml）和（或）或维拉帕米（10μg/ml），在旋磨时持续经冠状动脉给予血管扩张药，以减少缓慢血流和无血流现象的发生。

3.预置临时起搏导管：如果病变在优势型右冠状动脉，优势型左回旋支或前降支开口，以及使用2.25mm以上的旋磨头时易发生心动过缓和传导阻滞，应预置临时起搏导管。心动过缓通常发生在旋磨头向前推进时，一般在旋磨停止后5～60s或咳嗽后可恢复。

4.其他：对左心室功能明显减退或病变血管供血范围大的患者施行旋磨术时，为保证血流动力学的稳定性可考虑行肺动脉压监测或置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）。

五、冠状动脉旋磨术并发症及处理

（一）危险因素

并发症发生的危险因素有：女性、有心肌梗死病史、左心功能低下及血压偏低、冠脉病变类型复杂（C型病变）、旋磨头选择偏大以及操作不够熟练等。

（二）常见并发症及处理

1.心动过缓和房室传导阻滞　当右冠和回旋支优势时,发生心动过缓的概率比其他血管要高。用大的磨头治疗前降支的开口或近端可能会发生房室传导阻滞(AVB)。

防治措施：患者需要治疗的右冠状动脉、回旋支是优势血管及LAD的近端治疗时，预防性安置临时起搏器；咳嗽、阿托品静脉给药增加心率和修正房室传导阻滞(AVB)。

2.低血压　可能有以下因素引起:药物、情绪紧张、机械因素、不合适的补液和心动过缓。血压过低的治疗以增加液体的输入提供合适的体液和给予多巴胺治疗为主，必要时置入IABP。

3.心功能不全　对左心室功能减退或病变血管供血范围大的患者施行PTCRA时，为了保证血流动力学的稳定性可考虑置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）进行辅助。

4.无复流或慢血流　旋磨治疗的患者发生慢血流和无复流的比率是5%。关键在预防。

（1）主要原因：①冠状动脉远端血管微栓塞，直径较大的旋磨碎屑在心肌毛细血管内清除速度较慢所致；②操作不当或适应证选择不当（心功能、小血管、旋磨头过大、前进速度过快、病变长、单次旋磨时间长等）；③冠脉痉挛；④内膜撕裂。

（2）处理方法：①冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张药（钙离子拮抗药或腺苷类药物）；②从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张；③从指引导管中加压推注血液；④必要是应置入主动脉内气囊反搏泵（IABP），在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压。

5.冠脉痉挛　是冠状动脉旋磨术的常见并发症，主要以预防为主。

处理措施：术前给患者口服钙拮抗药；旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例≤0.75；每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30s；旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50～200μg；在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及或硝酸甘油；旋磨后辅以低压力球囊扩张；如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。

6.冠脉穿孔　是严重的致死性血管并发症，应尽快处理。常见原因包括:磨头尺寸过大，指引导丝的偏离，严重的成角弯曲病变，不合适的手法等。

处理方法：退出磨头，送入球囊封堵，尽快置入带膜支架。如果心脏压塞发生,需要进行心包穿刺术和外科急诊手术。

7.冠脉血管夹层　旋磨治疗的患者造影可见的撕裂的发生比例近10%。主要原因是非钙化病变和磨头过大。

处理方法：应尽快置入支架治疗。如发生冠状动脉内膜严重撕裂夹层，应在低转速下迅速退出旋磨头，将旋磨导丝保留在病变冠状动脉内，以球囊充分扩张并顺利置入药物洗脱支架。

8.冠状动脉急性闭塞　急性闭塞不常见，产生原因是冠脉痉孪或慢血流/无再流。

处理方法：首先冠状动脉内给予硝酸甘油以排除冠状动脉痉挛，增加硝酸甘油剂量或给予钙拮抗药有助于缓解难治性痉挛，此外还应考虑血流动力学和心律失常等方面因素。冠状动脉内给予扩冠药物后血流仍未恢复应考虑夹层或血栓形成。无论造影是否发现血栓，均应立即复查ACT，尽快调整抗凝强度。如造影明确发现血栓，并已达到足够抗凝强度，应考虑应用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药或血栓抽吸装置。支架已成为处理急性闭塞的标准方案。血栓较小并呈局限性，可首选置入支架。如血栓负荷较重，建议置入支架前应用血栓抽吸装置，以防血栓碎片栓塞远端血管床，发生无复流现象。极少数支架处理无效的供应较大面积存活心肌的血管急性闭塞应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

9.旋磨头无法移动或不能退出　旋磨头撤出困难的病情最为凶险。旋磨头不要在病变内或病变远端停止，这可能会导致旋磨头无法再次启动或撤出困难，回撤旋磨头应停在相对较粗血管段，以防持续堵塞血管。通常是由于旋磨头过大；弥漫钙化，血管成角；推送力过大；偏心病变，推送过快所引起。

处理方法如下。

（1）首先确定导丝的位置，保证在旋磨头之前，冠脉内注射硝酸甘油扩张血管，嘱患者咳嗽，看能否使旋磨头移动。

（2）尝试低速、轻柔来回拉导管，切记不可用力过大；球囊低压力扩张；放另一根0.014in导丝，用小球囊扩张近端病变，也可在体外分离旋磨系统，以5F指引导管沿系统剩下部分送至旋磨头处，然后一同拉出体外。

（3）以上方法无效时，需要外科手术取出。

冠状动脉旋磨术已经在临床应用了20年，它已经不作为一个主要的、独立的治疗手段，退居辅助治疗的地位，但是，在常规PTCA和支架置入失败的钙化和严重硬化病变中仍然具有自己独立的适应证和位置，而且具有不可替代性，但是PTCRA的培训周期长，且适合PTCRA的介入治疗的病例例数有限，不利于这项技术的推广。

（曹雪滨　王祥贺）