一、概述
在血管介入治疗中，几乎所有的患者在其狭窄病变均有致血栓物质的释放，并可能形成血管远端（下游）血管栓塞，使远端灌注发生障碍。在介入治疗成功后，斑块中的脂质碎片、基质成分及内皮细胞、炎细胞、血小板及白细胞黏附均可造成远端血管栓塞，对病人即刻或远期预后有重要影响。尽管血管灌注异常受很多因素的影响，但是，大量的直接证据表明，血液中的致栓性物质，尤其是从粥样斑块处脱落的碎片、坏死的脂质，可强烈引起血小板激活、聚集，启动一系列生化反应，损伤微血管功能。由于“奶酪碾压”效应，支架置入比单纯经皮冠状动脉内成形术更容易造成多处微梗死灶，进而导致左心室功能障碍，甚至会导致梗死延展或再梗死。经皮冠状动脉造影证实的远端栓塞发生率为9%～15%，一旦远端栓塞形成，无论冠状动脉内应用钙通道拮抗药、硝酸甘油、硝普钠、腺苷、尼可地尔还是直接血栓清除术等都未能满意改善患者的近、远期预后，静脉应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药可以降低但不能完全消除远端栓塞的发生。近年来，为了减少或清除远端栓子，改善组织水平的灌注，许多远端保护装置（distal protection device，DPD）应运而生，最初应用于颈动脉的血管成形术中，随着装置的小型化和工艺的不断改进，目前在PCI术中的应用亦越来越多。
二、血管远端保护装置设备和操作
远端保护装置（distal protection device，DPD）根据工作原理的不同可分为两个大类：过滤器保护装置和球囊堵塞保护装置，其中球囊堵塞保护装置根据释放位置的不同又可分为近端球囊堵塞保护装置与远端球囊保护装置。
（一）过滤器保护装置
过滤保护装置包括Angioguard装置、Filter Wire EX/EZ装置、Spider and Microvena Trap装置等），采用过滤机制：将过滤器放置在损伤远端，常规血管造影和安置支架，然后通过专门的回收导管撤退装满碎片物质的过滤器，此方法无需阻断血流。
Filter Wire系统（图9-5-1）包括一个非阻塞性过滤网（孔径110mm），形似风向袋，套着一个镍钛诺圈，并固定在其导丝上，该装置可以通过3.2F释放鞘释放。镍钛诺圈可以根据血管直径自己膨胀到直径3.5～5.5mm，并且可以沿着导丝完成介入手术。最后，采用4F回收鞘回收装置。其他滤过型装置的操作原理与FilterWire系统相似。
（二）Filter wire系统
1.操控导丝并整体推送导丝和滤网。
2.在导管交换过程中要保持导丝固定。
图9-5-1 Filter Wire系统
3.支架置入术后出现慢血流可行手动抽吸。
4.不使用平行导丝技术。
5.冲洗抽吸系统，必要时远端可应用血管扩张药（图9-5-2）。
三、球囊堵塞保护装置
包括远端球囊保护装置（如Percusurge Guardwire，Parodi Anti-Emboli导管，TriActiv等）、近端球囊堵塞保护装置（如Proxis系统）。
采用闭塞机制：在对病变进行球囊扩张和支架置入前，送入带导引钢丝的弹性球囊至病变远端，并扩张球囊，堵塞远端前向血流，然后完成对病变的介入治疗，包括支架置入术。此后，经由抽吸导管抽出血液和碎片物质。
（一）远端球囊堵塞保护装置——GuardWire系统
GuardWire微栓塞防护系统（图9-5-3）是首个得到FDA批准的血栓保护装置，由临时封堵球囊、EZ Adaptor、Export抽吸导管（图9-5-4）和EZ Flator充盈装置组成（图9-5-5）。GuardWire封堵球囊有2.5～5.0mm，3.0～6.0mm两种，其球囊外径极小，分别是0.028in和0.036in，球囊近端标记。操作时将GuardWire送过病变，然后将球囊定位于病变远端相对无病变处；低压（1atm）充盈球囊阻塞血管，阻塞球囊直径为36mm；支架释放后沿导丝送入抽吸导管，缓慢由远及近去除碎屑；去充盈球囊，回撤GuardWire；完成血管造影，证实远端血流。该装置易通过病变，易操作和收回，能抽吸不同大小的血栓，而缺点是不能应用于远端病变、无前向血流、5%～8%的患者不能耐受、球囊可能导致血管损伤及术中采集图像困难。
图9-5-2 应用Filter Wire系统对大隐静脉桥含有血栓病变的保护
A.大隐静脉桥含有血栓病变，表现为腔内充盈缺损；B.采用FilterWire系统保护施行PCI；C.置入支架后获得了满意效果
图9-5-3 Guard wire系统
图9-5-4 抽吸导管
图9-5-5 充盈装置
在GuardWire微栓塞防护系统的使用过程中可能会碰到球囊无法排气的情况，此时要检查导丝在EZ adaptor中的位置是否正确，重复排气步骤；检查导丝是否有打折或MicroSeal活塞节段是否打折，如果有打折，尝试轻柔地将导丝拉直，然后重新排气。如果以上方法均无效，或延长导丝折断，在金标记远端约4cm处剪断导丝，球囊将缓慢排气。为了加快排气速度，可将剪断的球囊导丝末端置于EZ Adaptor中，使之位于充盈/排气口的橡胶环处，使用EZ flator负压排气。如果以上方法均失败，可沿抽吸导管腔送入另一条导丝，刺破球囊。
操作技巧：①使用7F系统可以增加导管的支撑力；②体外事先模拟球囊扩张；③病变纡曲时可加用平行导丝；④球囊定位部位距离病变应＞30mm；⑤球囊定位于正常参考段；⑥因为需要阻塞血管，部分患者会出现胸痛，所以动作应迅速；⑦冲洗抽吸系统，必要时远端可应用血管扩张药。
（二）近端球囊堵塞保护装置——Proxis系统
Proxis系统（图9-5-6）是一个顶端带有球囊的柔软的6F导管，手术需要7～8F指引导管。术中先把Proxis送到靶血管的近端，至少距离病变20mm，再把球囊充盈，任选合适的导丝过病变，送入支架球囊并释放，抽吸碎屑，球囊减压，恢复前向血流。
图9-5-6 proxis系统
GuardWire和FilterWire EZ微栓塞防护系统虽然能显著地降低静脉桥血管的MACE事件，但仍存在某些缺陷。首先，均需要带球囊或滤网的导丝先过病变，这个操作本身可能就会造成斑块或血栓的脱落；其次，在对具有挑战性的病变中，上述两种导丝可能难于胜任复杂的操作；此外，不适合靠近吻合口的病变。
Proxis近段保护系统可以很好地克服上述问题。Proxis系统在术中先把Proxis送到靶血管近端，至少距离病变20mm；再把球囊充盈，任选合适的导丝通过病变；送入支架、球囊（注意推送杆的长度）并释放；抽吸碎屑；把球囊减压，恢复前向血流。Proxis系统与前两种远端保护装置比较而言也存在一定的缺点：它操作较FilterWire复杂；不能治疗口部及近端的桥血管病变；操作时无前向血流，心肌存在缺血。
Proxis系统操作技巧：①只能使用7F鞘管；②近端距离病变至少20mm；③通过抽吸去除栓子；④球囊释放后缓慢复原；⑤边冲水边推送装置；⑥如果发生慢血流一定不要置入支架。
四、血管远端保护装置的临床应用
（一）血管远端保护装置在急性心肌梗死介入治疗中的应用
由于大部分的AMI患者中，急诊冠状动脉造影均可显示梗死相关血管存在较重的血栓负荷，在此基础上进行PCI操作必然会增加远端栓塞的可能性，所以急诊PCI是发生远端栓塞最常见的一种情况，而远端微循环栓塞可能就是AMI急诊PCI过程中导致无复流现象最重要的原因之一，也是急诊PCI过程中防治无复流现象的关键。所以远端保护装置在AMI患者PCI治疗时应用具有重要作用。
（二）血管远端保护装置在大隐静脉桥介入治疗中的应用
由于CABG术后出现急、慢性闭塞以及术后狭窄再次CABG的风险极大，因此PCI成为处理桥血管（SVG）病变的主要手段。从病理学的角度来看，SVG管腔较大，管壁薄且缺乏弹性，SVG的粥样硬化病变一般都伴有较大的、松脆的斑块，斑块常缺乏纤维胶原组织，富含脂质及炎症浸润，在PCI的过程中易出现“慢血流”而引发血小板的聚集，进而形成血栓。对于慢血流的药物治疗，已经有试验证实，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药虽然能够降低自体冠状动脉PCI中慢血流及围手术期心肌梗死的风险，但是在静脉桥PCI中可能无效。因此在SVG的介入治疗中使用血管远端保护装置来预防远端栓塞造成的慢血流或无复流十分重要。2005年ACC/AHA/SCAI PCI指南将在SVG介入治疗中应用远端保护装置，建议为Ⅰb类适应证，而在2005年ESC指南中则把其建议为Ⅰa类适应证。
总之，血栓远端保护装置可以有效地预防PCI术中慢血流及无再流事件的发生，显著降低PCI围手术期并发症的出现，提高手术的成功率，改善患者的临床预后。但是现有的装置都存在着不同程度的缺陷，并不能解决所有的无复流事件。此外，各种远端保护装置在国内的应用率低，操作技术仍有待进一步规范，关于血栓保护装置临床循证医学证据，特别是我们国家自己的循证医学数据仍有待进一步丰富和完善。
（曹雪滨 张龙飞）
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