一、概述
急诊直接经皮冠状动脉介入（PCI）是目前STEMI能及时而有效地开通梗死相关动脉（IRA）、实行最有效“再灌注”治疗的主要措施和首选治疗策略。但是在急诊PCI手术过程中，常规的球囊扩张及支架置入时，新鲜血栓或斑块被压碎而脱落（尤其是斑块内分子介质及激活的血小板）常引起血管远端不同程度的栓塞，进而发生“慢血流”或“无复流(no-reflow)”，严重影响STEMI患者即刻效果及远期预后。因此，在急诊PCI中应用可能减少血栓栓塞的辅助器械，清除冠脉内血栓来改善心肌灌注和提高临床疗效备受关注。其中血栓抽吸导管是目前临床应用最普遍的血栓清除装置。
血栓清除装置分为普通抽吸导管和机械性血栓清除装置。种类不同，其应用价值和临床效果也不同。
图9-6-1
1.单纯利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外的血栓抽吸导管，如ZEEK血栓抽吸导管、Driver CE抽吸导管、EXPORT抽吸导管（图9-6-1）。
2.利用导管前端的螺旋切刀将血栓旋割并通过抽吸将血凝块抽出体外的血栓切除导管系统，如X-sizer血栓切除导管系统；
3.利用加压生理盐水喷射将血栓破碎并通过抽吸将血栓碎块抽出体外的取血栓系统，如Angiojet Rheolytic取血栓系统。
在实际临床应用中发现，利用血栓抽吸机械装置所产生的负压与利用注射器所产生负压进行冠脉内的血栓抽吸，两者在使用效果上无显著差异。但机械抽栓装置操作复杂耗时，相比而言，普通手工血栓抽吸导管系统构造简单，不需要复杂的机械装置，临床操作简便、快捷、实用，更适合于临床急救进行急诊PCI过程中使用。此外，普通抽吸导管还提供了一条超选择性灌注药物的途径。相比静脉途径给药，经导管冠脉内局部给药如灌注糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药可提高冠脉内药物浓度，并可达到减少全身不良反应的目的。
2011年AHA发表的急性心肌梗死介入治疗指南中将血栓抽吸治疗适应证升级为Ⅱa，证据级别为B级。新近发表的2012年ESC急性STEMI治疗指南中也建议，治疗血栓病变时采用血栓抽吸装置联合应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药预防无复流的发生。2010年我国有关急性STEMI治疗指南也将急诊PCI时实施血栓抽吸术作为Ⅱa类推荐，证据级别为B级。
二、血栓抽吸的临床应用
目前血栓抽吸是否作为常规应用仍备受争议，目前尚没有统一的标准抽吸方法。普遍认为，对于急性心肌梗死患者应首先进行靶病变血栓负荷的评估，对血栓负荷重的患者，可有选择性地进行血栓抽吸，以防止无复流并改善心肌灌注。血栓负荷越重的患者从血栓抽吸处理中获益越大。
1.血栓积分规定如下：
0分，无血栓。
1分，模糊的血栓影。
2分，确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2。
3分，确定的血栓，长度为1/2到2倍血管内径之间。
4分，确定的血栓长度大于2倍血管内径。
冠脉造影显示IRA有下列特征之一即提示为高血栓负荷：①大于参照血管内径3倍以上的长条形血栓；②闭塞近端存在漂浮的血栓；③闭塞近端有＞5mm长的条形血栓；④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；⑤IRA的参照管腔内径＞4.0mm；⑥闭塞远端造影剂滞留等。
2.评价冠脉血流有两种方法——TIMI分级及心肌组织灌注呈色显像（心肌造影剂染色密度，MBG）。
（1）TIMI血流分级
0级，梗死相关区域心肌内无充盈显影及排空。
1级：梗死相关区域心肌充盈缓慢，无排空，30s后再次造影时造影剂仍滞留。
2级：梗死相关区域心肌完全显影，但排空仍缓慢，造影剂滞留时间稍长(＞3个心动周期)。
3级：心肌显影和排空均正常。
（2）MBG分级：0级：无心肌显像。
1级：只有极少量的心肌显影。
2级：中等度的心肌显影，但显著同侧或对侧IRA支配区域。
3级：正常的心肌显影，可与同侧或对侧非IRA支配区域进行对比。
当心肌出现持续显影，此现象显示造影剂漏出到血管外，属于0级。把MBG 0-2级定为心肌灌注显像不良，MBG 3级定为心肌灌注正常。研究发现即便是罪犯血管直接PCI治疗血流达到TIMI3级，仍有大约30%的患者心肌组织水平无血流灌注，而表现为持续的胸痛和心电图ST段抬高。因此ST段回落率（STR）是评价心肌再灌注的敏感指标。且经心肌声学造影证实心肌灌注良好的AMI患者中，其抬高的ST段迅速降低；而心肌无再流患者的ST段持续不降，甚至在原基础上继续抬高；ST≥50%提示心肌灌注良好。即使溶栓成功后的病人冠脉造影证实，冠脉血流TIMI分级3级，仍然有相当部分显示心肌灌注呈色显像（BMG）不良；而MBG显像是更能反映心肌损伤并影响预后的指标。
并非所有的急诊PCI病例都能够完成血栓抽吸并从中获益。梗死相关动脉（IRA）近端弥漫高度狭窄、钙化病变及分叉病变是血栓抽吸失败的独立预测因素。患者年龄、收缩压、血栓的可视程度也是影响血栓抽吸成功率的重要因素。如造影显示对侧血管向犯罪病变存在丰富的侧支循环，且造影提示犯罪病变狭窄程度重而血栓负荷少，血栓抽吸价值不大，操作也很难完成。术前应根据造影情况对犯罪病变情况进行评估，再决定后续治疗策略。
三、血栓抽吸的操作技术
1.操作方法
（1）所有患者急诊冠脉造影前均给予顿服负荷量阿司匹林300mg和氯吡格雷300～600mg，术中给予标准肝素抗凝（100U/kg），造影前静脉注射替罗非班10μg/kg，继以0.15μg/(kg·min)静脉微泵注射持续36h。
（2）冠脉造影发现高血栓负荷再予冠脉内推注10μg/kg。按常规PCI操作，经动脉鞘送入指引导管及0.014in冠脉软导丝进入IRA远端，沿该钢丝送入血栓抽吸导管直至血栓病变前约2cm处，在X线透视下尾端连接50ml手工负压吸引装置并开始抽吸；
（3）从近端至远端尽可能深地进行负压抽吸，更换其他角度进行同样操作，如此重复2～3次，必要时5～6次，根据造影判定效果直至血栓影消失或减小，前向血流改善。
（4）详细记录IRA血流的变化，并根据病变特点选择合适直径的支架，进行支架置入术，术中尽可能按规定的标准释放压力，一次扩张释放支架到位（尽量避免高压或多次扩张）。
2.注意事项 采用血栓抽吸导管抽吸时需注意以下几点。
（1）对于高血栓负荷病变，即使导丝通过后血流恢复TIMI 3级，也建议在球囊预扩张之前进行血栓抽吸，以尽量减少无复流与远端栓塞的发生。
（2）抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸；不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸；血栓抽吸要有足够耐心，反复认真抽吸，可间断造影检验罪犯血管血栓抽吸效果。
（3）血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素盐水反复冲洗后再行血栓抽吸。
（4）回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞。
（5）在冲洗抽吸导管后应沿抽吸导管向冠脉内病变处注射硝酸甘油和替罗非班，以解除血管痉挛并加强抗栓效果，已经发生无复流／慢血流时，如果血压允许，应及时经抽吸导管向冠脉病变处注射硝普钠。
（6）机械抽吸可能是未来大血栓抽吸的有效手段。
（7）对于血栓负荷巨大，应用上述措施效果欠佳、无法有效清除血栓、判断血管大小置入支架，而病变血管远端在介入治疗后已经有血流向远端灌注时，应该及时停止进一步的介入操作，以免造成无复流及其他不良事件，积极抗栓治疗，待7～10d后择期造影和介入治疗。
（8）急诊PCI时应尽量选用短支架，尽量避免不必要的预扩张和高压后扩张，以最大程度减少因病变处内皮功能障碍导致的无复流／慢血流发生。
血栓抽吸导管在STEMI患者急诊PCI中的使用具有肯定的疗效。尤其在造影显示血栓负荷较重的大部分STEMI患者中，直接采用手工抽吸能抽吸出血栓或各种斑块碎屑，从而减轻血栓负荷，减少远端栓塞的发生，进一步改善心肌水平的再灌注和提高PCI的临床疗效。因此，临床上急诊PCI术中首先应根据造影结果对患者梗死相关血管的解剖特点包括血栓负荷、狭窄程度等病变特征进行分析，合理选用血栓抽吸装置，以提高手术成功率，减少无复流的发生，从而使STEMI患者能从急诊PCI中进一步获益。
（曹雪滨 张龙飞）
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