经皮左心室辅助装置治疗心源性休克（）

一、概述

心源性休克是（cardiogenic shock，CS）是指各种原因引起的心脏泵功能急剧减退，导致心输出量显著减少，无法满足外周组织、器官有效灌注的一组临床综合征。心源性休克有很高的死亡率，或者进展为多器官功能衰竭。近年来，机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。现有的人工心脏辅助装置已渐趋成熟，无论是自动化程度，还是小型化和可携带的灵活性均有很好的改进，如HeartMate XVE和HeartMate Ⅱ等，不但可同时行左心室及右心室辅助循环，而且携戴均方便。唯一缺点是需要开胸外科手术，而CS患者通常因为病情危急和严重，使传统的外科手术常受到限制。故经皮左心室辅助装置（percutaneous left ventricular assist devices，pLVAD)应运而生。

二、左心室辅助装置设备及原理

1962年，Dennis等发明左心房-股动脉旁路技术，自1990年Glassman等报道TandemHeart的研制和应用结果以来，pLVAD装置的研究及应用不断深入,主要有以下几种。

1.TandemHeart装置，不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助（图9-7-1）。

2.Impella系统（图9-7-2），操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。

3.A-Med®Systems pLVAD（图9-7-3）。

4.体外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)即体外“膜肺”，将静脉系统血液送至体外膜氧合器充分氧合后再输送至动脉系统，又称为全心肺支持（full cardiopulmonary support）。特点是氧合作用很好，但不能真正直接做到心脏“无负荷”工作，且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增加了心脏后负荷。适合于伴有严重低氧血症的CS。

图9-7-1　TandemHeart装置

图9-7-2　Impella系统

图9-7-3　A-Med®Systems pLVAD

（一）TandemHeart pLVAD系统

由三个部分组成：TandemHeart泵、套管组件和控制器，通过股静脉插管穿过房间隔插管到左心房，抽取左心房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉。与IABP相比，Tandem系统有助于改善患者的血流动力学参数，但30d患者的死亡率与IABP辅助治疗无显著差异，并且Tandem系统有可能增加出血、肢体缺血和败血症的风险。

由心房间隔穿刺置管引流出左心房的血液至体外泵，再灌注至大动脉，使左心室“无负荷”地工作。

（二）Impella体外循环支持系统

把插管放在大动脉瓣下，抽吸左心室血液到降主动脉。与IABP辅助治疗相比可提高心脏指数，平均动脉压绝对值较IABP组高10mmHg（1mmHg=0.1333kPa），同时也不增加并发症的发生。

由股动脉逆行插管至左心室，传感器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉。使左心室“无负荷”地工作。

（三）A-Med®Systems pLVAD

泵在体外，可根据需要更换不同功率和心排量的泵，而不需重新置换导管系统。

（四）体外膜氧合器（ECMO）

将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵将血液注入体内，可以暂时代替心脏的泵功能和肺的氧合功能，保证机体有充分的循环灌注与氧供，使得心肺获得休息而得到功能恢复，为心源性休克患者短期内提供心肺功能支持，早期应用可尽快达到血流动力学的稳定。

1.它能有效地改善低氧血症，有效进行循环支持，并且避免长期高氧吸入所致的氧中毒以及机械通气所致的气道损伤，对水电解质进行可控性调节，长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间。正是ECMO具有这些优势，且易于拔除。

2.ECMO多用在暴发性心肌炎或心脏外科术后支持，但死亡率和并发症率均较高。也用于重症心力衰竭患者等待进行心脏移植的过渡治疗及围术期的循环支持。

3.对于心源性休克的患者，使用ECMO存活者的长期预后较好，基于ECMO使用有较高的并发症及病死率，应根据患者的个体危险分层来决定是否使用该装置。

4.目前ECMO应用于急性心肌梗死并发心源性休克治疗的证据不足，有待于更大规模的临床研究验证。

三、左心室辅助装置适应证、并发症和禁忌证

（一）pLVAD临床应用疗效和适应证：

1.临床应用疗效　严重左心功能障碍和冠状动脉复杂解剖状况的病人，Impella辅助PCI可较IABP显著减少MACE、减少重复血运重建和再入院费用、缩短住院时间。

对于严重的难治性CS患者，使用pLVAD后可以显著改善血流动力学状态：显著升高SBP、DBP和MAP，增加CI、LVEF，显著降低PCWP、平均肺动脉压（PAP），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。pLVAD作为心脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。

2.pLVAD的适应证

（1）按照ACC/AHA 2011年ACCF/AHA/SCAI关于PCI的指南中有关伴CS的AMI血流动力学支持推荐和现有临床应用证据，STEAMI伴CS，当药物治疗不能迅速稳定者为I类推荐、B级证据。所指CS的原因包括AMI后、心脏手术后、慢性心衰发生急性血流动力学障碍、急性心肌炎、心肌挫伤、顽固性室性心律失常等。

（2）在仔细选择的高危PCI患者中使用pLVAD可能是合适的，为Ⅱb类推荐、C级证据。高危PCI是指复杂的PCI（左主干病变，多支冠状动脉病变），事先存在严重左心功能不全，急性进行性心肌缺血。

（3）某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用pLVAD。

（4）心脏外科手术前为稳定血流动力学而应用：急性心肌缺血；AMI的机械并发症：急性二尖瓣反流、室间隔穿孔；严重的术前左心室功能障碍。

（5）恢复期的过渡治疗：AMI后；心脏手术后的心肌“震荡”（Stunning）。

（6）永久治疗的过渡：为手术置入永久LVAD前做准备；心脏移植患者的术前治疗。

（二）pLVAD的并发症和禁忌证

1.pLVAD的并发症

（1）血管径路并发症：径路相关的出血、血肿及由此所致的肢体缺血和（或）需要输血、感染，主要与TandemHeart系统的导管直径较粗（F15～21）有关，而采用Impella则因其导管直径仅F9，故很少此类并发症。

（2）由心房间隔穿刺引起的反常栓塞。

（3）冠状窦、右心房后壁穿破和心脏压塞。

（4）pLVAD导管移位/脱位可导致灾难性后果。

（5）主动脉瓣损伤。

（6）卒中、栓塞（气栓、血栓）并发症。

（7）右至左分流引起的低氧血症。

（8）低血压、容量负荷过重、心律失常、凝血障碍等。

2.pLVAD的禁忌证　严重主动脉瓣反流（AOV-R）者可引起左心室扩张和心内膜下心肌缺血；严重钙化性AOV病变、胸、腹主动脉瘤、主动脉夹层等；严重周围动脉疾病和股动脉有移植物不能体循环抗凝者；安置有下腔静脉滤器者，用TandemHeart而需做房间隔穿刺时；如果存在室间隔缺损（VSD），可致心室水平“右向左”分流和继发性低氧血症；当右心室心肌梗死（RVMI）伴心力衰竭或以RVMI为主时，需行pRVAD，而非pLVAD，但必要时可以pRVAD和pLVAD同时进行。

总之，pLVAD临床应用的长期随访资料尚不十分丰富，现有结果表明，其血流动力学效果显著，能够使被辅助的心室“无负荷”地工作，多数情况下优于IABP。但与IABP类似，降低病死率、提高远期生存率的益处尚不甚清楚。进一步的证据有待大型多中心临床随机对照研究和随访的结果证实。

（曹雪滨　张龙飞）