肺结核概述

1.传染源与传播途径 痰结核杆菌阳性,尤其是痰涂片结核杆菌阳性的肺结核病人是最重要的传染源。经呼吸道传染是最主要的传播途径。当病人咳嗽、咳痰、打喷嚏、大声说话时,可产生大量的含结核杆菌的微滴(droplet),1～5微米大小的微滴可较长时间悬浮于空气中,在空气不流通的室内可达4～5小时之久,病人的密切接触者则可能吸入而感染。进食患结核病奶牛的奶或奶制品,结核杆菌可寄居于宿主肠壁或扁桃体内形成原发感染而分别导致系肠系膜淋巴结增大、颈淋巴结增大。通过皮肤损伤或切口直接接种的传播途径极少见,仅发生于直接接触结核杆菌等特殊工种的工作人员,故此种皮肤感染被称为解剖者疣(prosector warts)。此外,偶有通过胎盘而发生胎内感染的报道。

2.我国肺结核的发病情况 我国是全球22个结核病高负担国家之一,结核病人总数仅低于印度而居世界第2位。据2000年全国结核病流行病学抽样调查报告,活动性肺结核患病率为367/10万,涂阳肺结核患病率为122/10万,菌阳肺结核患病率为160/10万,估算全国有450万活动性肺结核病人。2003年我国6个省的耐药监测结果表明,在新发病例中耐多药结核病(MDR-TB)占2.1%～10.4%,在复治病例中则占17.5%～36.6%,表明我国结核病疫情是十分严重的。

3.结核病的分类

(1)原发型肺结核:结核分枝杆菌由呼吸道进入肺内,并在此产生原发性渗出性病灶。病灶多位于上叶下部或下叶上部的脏层胸膜下,局部引流的淋巴管受侵犯而引起结核性淋巴管炎,结核分枝杆菌可随淋巴管引流至肺门淋巴结,引发淋巴结结核。原发型肺结核的主要病变是肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结核,亦称原发复合征。

(2)血行播散型肺结核:肺内原发病灶中的结核分枝杆菌侵入血流可引起全身播散性结核病。急性血行播散型结核病又称粟粒性结核,X线胸片及CT表现为双肺弥漫性粟粒结节影。结节大小较一致,分布较均匀。当少量结核菌多次进入血流可引起亚急性血行播散性肺结核。

(3)继发性肺结核病:是指在原发性肺结核自愈或治愈后,机体再次感染结核分枝杆菌引起的结核病。多见于成人。继发性肺结核的发病机制有两种观点:内源性复燃和外源性再感染。内源性复燃是指体内潜伏的结核分枝杆菌,在适宜的条件下再次繁殖造成活动性病变;外源性再感染是指原发性结核已痊愈,再次由外界的结核分枝杆菌侵入机体而重新引发的结核病。

(4)结核性胸膜炎:包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

(5)肺外结核:肺外结核按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

4.肺结核在全世界的流行情况 据WHO报告,全球现有肺结核病人约2 000万,每年新发病例800万～1 000万,每年死于结核病约300万,全球有1/3人口已被结核杆菌感染。值得注意的是,全球90%的结核病人在发展中国家。获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)世界性的流行不仅增加结核病内源复燃的发病机会,也增加了外源性再染的危险,加速了结核病疫情的恶化。据报道,结核病是免疫缺陷病毒(HIV)阳性者的第一杀手(32%)。但当今我们面临着一个新的挑战,就是在结核药广泛应用的今天,药物的毒性作用影响,联合用药的不合理,患者的不规则服药,致使大量的耐药菌产生,耐多药结核病的流行与传播导致了全球震惊与恐慌,也引起了各国结核病防治工作者的极大关注和不安[1-2]。作为肩负着结核病防治重任的我们深有感触,结核病给广大人民的健康所带来的危害已远远超过了其本身,而其对全球公共卫生所带来的挑战也是前所未有的。

3月24日是“世界防治结核病日”。欧洲疾病控制与预防中心(CDC)报告在欧盟和欧共体2008年多重耐药性结核病(MDR-TB)比例为6.0%[3],耐药结核病规划管理指南(2008年紧急修订版)[4]报告乌克兰新发肺结核患者中MDR-TB为16%,摩尔多瓦共和国为19.4%,阿塞拜疆的巴库为22.3%;2007-2008年全国结核病耐药性基线调查从新登涂阳肺结核病患者分离的结核分枝杆菌耐多药率为8.32%,其中初治涂阳患者耐多药率为5.71%,复治涂阳患者耐多药率为25.64%,据此估算我国每年新发耐多药肺结核患者12.1万例,其中初治患者为7.4万例,复治患者为4.7万例[5]。有学者报告[6]耐药结核病产生原因在微生物方面因素为结核分枝杆菌固有耐药性、结核分枝杆菌自然突变、获得性耐药、持留菌和结核分枝杆菌特殊基因群等因素;临床治疗方面因素为单药治疗或形式上联合、实质上的单药治疗,不合理化疗方案,用药剂量不足或不规律治疗,疗程不足或中断治疗,选用药物顺序不当,服药方法不当,标化方案与个体间差异和并发各种基础性疾病等因素;策略和管理方面因素包括对医、患的培训、教育不力,DOTS策略贯彻不够,药物保存不当,基层结防单位人、财、物不足等因素,2007-2008年全国结核病耐药性基线调查也表明抗结核治疗不规范及患者依从性差是耐药产生的主要危险因素。尤为严重的是在MDR-TB病例中4%～19%病例为广泛耐多药结核病(exten-ivelrrcslstant to second line drugs,XDR-TB),即同时还对二线抗结核药物中的一种新氨基糖苷类和一种喹诺酮类药物耐药,无疑MDR-TB、XDR-TB将严重威胁全球结核病控制规划的实施。