气管镜检查肺结核呈阳性说明什么

1.诊断 肺结核的诊断主要依据病史与临床表现、胸部X线检查、痰结核杆菌检查,一般诊断不难。但对临床及X线表现不典型、痰菌检查多次阴性者,则需辅以分子生物学、结核菌素皮肤试验、血清学诊断、纤维支气管镜检查。必要时还应进行活体组织检查或诊断性治疗。

(1)病史及临床表现:肺结核病人常缺乏特征性症状,有下述情况时应考虑有肺结核可能性,宜行进一步检查。

①咳嗽、咳痰超过3周,或伴有咯血、胸痛等症状,抗感染治疗无效。

②原因不明的长期低热,伴盗汗、乏力、消瘦、体重减轻,女性病人可有月经失调。

③曾有结核病接触史,发病前或发病期间有结节性红斑、关节肿痛、疱疹性角膜炎等症状,PPD皮试阳性或强阳性。

④曾有肺外结核病史,如胸膜炎、颈淋巴结增大、肛瘘等。

⑤结核病易感人群,如糖尿病人、硅沉着病(矽肺)、HIV(+)/AIDS及长期使用免疫抑制药者、肾功能不全,胃大部分切除术后、营养不良、酗酒、肝硬化、甲状腺功能减退、精神病病人等。

(2)胸部X线检查:胸部X线检查较易发现肺内异常阴影,但缺乏特异性,还需密切结合临床及实验室诊断,并注意与其他肺部疾病相鉴别。

(3)痰结核杆菌检查:痰结核杆菌阳性对肺结核有确诊意义,但其阳性率较低,仅为30%～50%。痰涂片抗酸杆菌阳性还需考虑有非结核分枝杆菌的可能性。

(4)纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查是呼吸系统疾病诊疗工作的重要检查手段,对肺结核、支气管结核的诊断也是不可缺少的。它有助于支气管结核、淋巴结支气管瘘、支气管淋巴结结核的明确诊断,对肺不张的病因确定也具有重要意义;有助于肺结核、支气管结核与中心型肺癌、支气管腺瘤的鉴别;协助判断咯血的原因及出血部位,对确定排菌来源也有一定的帮助。值得注意的是,痰结核杆菌阳性者不应行支气管肺泡灌洗,以免引起支气管播散。通过纤维支气管镜可对支气管结核、淋巴结支气管瘘进行局部治疗,因咯血或术后引起的肺不张可吸取血块、痰块,使肺复张。不少报告结果显示,支气管镜检查后连续查痰可提高结核杆菌或细胞学的检出率,起到“激惹作用”。

(5)结核菌素皮肤试验(PPD试验):结核菌素皮肤试验常作为结核感染率指标,也常用于卡介菌苗(BCG)接种后免疫效果的考核,对儿童结核病的诊断有一定的辅助意义,对成人结核病则诊断意义不大。尤其我国是结核病高发国家,结核感染率约80%,而且又是普种BCG的国家。皮内注射PPD 5单位后48～72小时,注射部位出现红润或硬结,硬结≥5毫米者为阳性。在美国及非结核分枝杆菌感染较多的地区,硬结≥10毫米为阳性,硬结≥20毫米或有水疱、坏死者为或,属强阳性,提示机体对结核杆菌抗原处于超敏状态,但难以借此判断是发病、活动或恶化期。PPD皮肤试验阳性同时伴有低热、消瘦、关节痛、血沉增快等临床表现者则对诊断有一定的提示作用,应进一步检查。

PPD皮肤试验有其限局性:①有0～20%活动性结核病人包括感染早期(4～8周)变态反应尚未形成,皮肤试验可呈阴性反应;②免疫化学研究表明,PPD含有多种抗原,其中多数与非结核分枝杆菌BCG有交叉。

(6)活体组织检查:包括浅表淋巴结、经胸壁或经支气管镜的肺活检、胸膜活检及开胸肺活检,可为诊断不明的病例提供可靠的组织学证据。除了结核病组织学特点外,组织切片中的抗酸杆菌检查也十分重要。还可采用免疫组化及原位杂交等技术。

(7)细胞因子检测:近年来,最受关注的是以ELISA技术检测病人周围血单个核细胞,经特异性抗原[如ESAT-6或CFP-10或ESAT-6-CFP-10(融合蛋白)]刺激后的IFNγ释放试验,及以ELISPOT技术检测IFNγ分泌细胞。

(8)诊断性治疗:由于痰、胸腔积液、腹水、心包积液、脑脊液的结核杆菌检出率欠满意,对菌阴结核病包括菌阴肺结核在严格适应证的条件下,临床上可采用诊断性治疗,以达到治疗及“投石问路”的诊断目的,但在诊断性治疗过程中要进行严密的随访。理论上说,治疗方案最好不含有对其他病原菌也有抗菌活性的药物,如氨基糖苷类、喹诺酮类药物,以免发生误导,作出错误结论。至于诊断性治疗的疗程,一般认为接受2～4周抗结核治疗,肺内结核病变虽不可能有明显的吸收,但可使发热、咳嗽、咳痰等临床症状缓解。诊断性治疗的判定需进行综合慎重分析。

原发型肺结核常见于儿童,患者初次感染结核分枝杆菌后,首先在肺内形成原发病灶。肺原发灶多位于右肺上叶下部和下叶上部近胸膜处,形成1～1.5厘米的灰黄色圆形病灶,病灶中央为干酪样坏死。结核菌进入淋巴管后引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核。肺原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发复合征(primary complex),胸部X线检查为哑铃状阴影,90%以上患者无明显症状且不治自愈。由于患者缺乏对结核菌的免疫力,少数患者可发生血行播散,进展为急性全身或肺内的粟粒性结核。

继发型肺结核主要见于成人,患者为再次感染结核菌,病变进展较缓慢,多呈慢性过程,但常反复发作,形成多种类型。早期病变为肺尖下2～4厘米处的结节性病灶,以右侧多见。境界清楚,直径在1厘米以下,中央为干酪样坏死,周围有纤维组织包裹。患者多无临床症状。当免疫力下降时,病变进入活动期,可发展为浸润性肺结核。病变自上而下进展,浸润至锁骨下肺组织,镜下以渗出性病变为主,干酪样坏死周围常有淋巴单核细胞浸润,可形成结核结节。患者可出现咳嗽、咯血、食欲不佳、发热、盗汗等症状。痰中可检出结核菌。干酪样坏死物液化后经支气管排出可形成急性空洞。靠近胸膜的空洞穿破胸膜可形成结核性胸膜炎和气胸。免疫功能极度低下时,结核菌经支气管播散则引起干酪样肺炎。肉眼观整个肺叶实变,切面黄色干酪样,镜下见大片的干酪样坏死,周围肺泡腔内大量浆液和纤维素性渗出物和以单核细胞为主的炎细胞浸润,抗酸染色可见大量结核分枝杆菌。此型结核起病急剧,病情危重,预后很差。部分浸润性肺结核反复发作,急性空洞不能愈合,逐渐转变为慢性空洞,空洞壁大量纤维组织增生,并引发周围肺组织发生纤维化,形成慢性纤维空洞型肺结核。此型患者表现为慢性呼吸道和结核中毒症状,常有慢性咳痰、咯血、呼吸困难或气短等,并可因肺广泛纤维化导致肺动脉高压,引起肺源性心脏病。肺结核瘤,又称结核球,是由浸润性肺结核的干酪样坏死灶发生纤维包裹而形成,多为由纤维组织完整包裹的境界清楚的球形病灶,直径2～5厘米,常误认为肿瘤。

综合上述症状、体征及相关检查手段,肺结核的诊断标准如下:

A.菌(涂)阳肺结核病

(1)初诊肺结核病患者,直接涂片镜检2次痰菌阳性。

(2)1次涂片阳性+1次培养阳性。

(3)虽1次涂片阳性,但经病案讨论或主管专业医师确认,X线胸片显示活动性肺结核病变阴影。

B.菌(涂)阴肺结核病

(1)初诊肺结核病患者,直接痰涂片镜检3次痰菌阴性为涂阴;2次培养阴性为培阴;1次涂片阴性+1次培养阴性为菌阴。

(2)胸部X线摄片显示与活动性肺结核相符的病变。

(3)具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷、气短、低热等症状。

(4)5U结核菌素(PPD)皮内注射72小时,注射局部硬结反应直径≥5mm。

(5)肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等)经病理诊断为结核病变。

中华医学会结核病分会2001年颁布的《肺结核诊断治疗指南》,对涂阴肺结核做了更精确的规定。菌阴肺结核病定义为三次涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准如下。

(1)典型肺结核病临床症状和胸部X线表现。

(2)抗结核治疗有效。

(3)临床可排除其他非结核性肺部疾病。

(4)PPD强阳性,血清抗结核抗体阳性。

(5)痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。

(6)肺外组织病理证实结核病变。

(7)支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌。

(8)支气管或肺组织病理证实结核病变。

总之,肺结核的诊断是综合性诊断,但应坚持病原学诊断及病理学诊断相结合,并要注意其隐蔽性、多样性以及特殊人群的不典型表现,注意与其他疾病鉴别。

2.鉴别诊断 肺结核的临床症状及胸部X线表现复杂多样,缺乏特异性,易与其他肺部疾病混淆。因此,必须全面调查,包括现病史、既往史、结核病接触史、胸部X线检查、痰结核杆菌及其他实验室检查,然后综合分析,排除各种其他可能的支气管肺部疾病。痰抗酸杆菌阳性还须注意非结核分杆菌感染的可能性,必要时行菌种鉴定。现根据肺结核常见X线表现分别讨论需进行鉴别的主要疾病。

(1)肺门、纵隔淋巴结肿大:是原发型肺结核病最常见的表现,应与恶性淋巴瘤、结节病、中心型肺癌、肿瘤转移性淋巴结肿大鉴别。结核病接触史、发热、盗汗、疲乏、消瘦等慢性结核中毒症状、PPD强阳性或阳性是其特点,多组淋巴结受侵,周围常有浸润影且易于融合、液化或部分钙化,尤其增强CT显示环形增强对结核病诊断有帮助。有时,须经纤维支气管镜、纵隔镜以及浅表淋巴结活检,才能明确诊断。

(2)双肺弥漫性点状结节阴影:是血行播散型肺结核常有的表现。病人常呈急重症经过,有高热、呼吸困难,有时还伴有脑膜刺激征,肝、脾大,胸腔、腹腔、心包积液等,PDD(-),痰结核杆菌(-)。需与各种感染性疾病、弥漫型细支气管肺泡癌、转移性肺癌、肺尘埃沉着病(尘肺)、特发性肺间质纤维化及结缔组织病的肺部表现鉴别。

(3)肺部空洞性病变:当肺部结核性渗出性病变进一步出现干酪样坏死、液化、形成空洞时应与肺脓肿、癌性空洞、坏死性肉芽肿、支气管肺囊肿合并感染等鉴别。

(4)肺部球形病变:结核球是肺部干酪样结核病变逐渐吸收好转由纤维组织包绕而形成的球形病灶,还可由干酪厚壁空洞阻塞愈合形成。因含有大量干酪样病灶,又有纤维包膜,胸部X线片上常呈现境界清晰、密度较高的球形阴影,其内可有钙化,近心端有小溶解区,周围可有“卫星灶”及胸膜粘连,常借此与周围型肺癌、炎性假瘤、错构瘤等鉴别。

(5)肺部炎性渗出性病变:活动性肺结核患者,肺部病变常以炎性渗出为主,此时应与各种感染疾病鉴别。其中,嗜肺军团菌肺炎尤须注意。病人也可出现低热、疲乏、咯血,肺部疾病也可发生于结核病好发部位,有时可有空洞形成。病程也较迁延,可1～2个月或更长,病变才见消散。血军团菌抗体检测,尤其是动态变化对诊断有意义。还须注意除外肺炎型肺癌的可能。