细菌学检查是目前诊断耐多药结核病的唯一手段。主要实验室检查方法包括涂片镜检、培养、菌种鉴定与药物敏感试验。
1.可疑耐药依据
(1)不合理治疗史:单药或假联合方案,单一加药,随意组方,中断或不规则治疗。
(2)空洞病例,尤其是慢性纤维空洞性改变。
(3)治疗过程临床症状体征或胸部X线出现恶化,如发热、咳嗽加重,X线病灶扩大,出现空洞、播散。
(4)痰菌于正规治疗中阴转又复阳或疗程5～6个月时仍阳性。
(5)与慢性排菌病例或明确的MDR-TB密切接触后发病者。
(6)其他参考依据:当地NTP,抗结核药管理,耐药监测结果,患者国籍或地区等情况。
2.耐多药结核病确诊标准
(1)实验室药敏试验报告至少耐H+R。
(2)已按WHO复治化疗方案治疗,并在全程督导下进行而失败者,痰菌阴而复阳或疗程五六个月时仍阳性;可伴临床及胸部X线的恶化。
注意事项:因耐多药结核病具有诊治困难、治愈率低、病死率高、传染期长等特点,对患者预后和结核病控制都有重要影响,故确诊应积极慎重,注意掌握以下几点。
(1)分析药敏检查报告:来自何实验室,与临床对照是否符合,痰菌是否持续阳性。
(2)临床恶化应伴细菌学与X线恶化;X线恶化应伴细菌学恶化并排除肺的炎症、栓塞、癌症。还应注意合并糖尿病、肝病、肾病、免疫抑制药的使用、不认真服用抗结核药、药物吸收利用不良等导致的恶化。
(3)细菌学失败(阳性)是在何种条件下出现:是未认真执行方案,还是执行WHO复治方案不彻底。在对非住院肺结核患者实施全面监督化学治疗(DOTS)条件下,后者患耐多药结核病可能性大。
(4)认真仔细询问用药史:分三次详细询问治疗经过,并做好记录。如能获得足够资料,就有可能推测病人对哪些药产生了耐药性。
(5)对耐多药结核病的诊断需要较好条件的专门机构(如实验室、专家、资金)对慢性纤维变洞性改变作出详细评估。
3.结核病药敏试验指征
(1)初治肺结核:①正规治疗3个月痰菌不阴转;②正规治疗中痰菌阴转又复阳;③正规治疗中痰菌持续阳性,治疗失败;④与慢性排菌病人密切接触后发病者。
(2)复治肺结核:①有条件时每一例复治菌阳肺结核常规做药敏检查,或选其中某些类型者;②正规治疗3个月痰菌不阴转;③正规治疗中痰菌阴转又复阳;④正规治疗中痰菌持续阳性成为慢性排菌病例;⑤就诊时即属慢性排菌病例,慢性纤维空洞性改变病例。
(3)拟手术治疗的肺结核。
(4)鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。
(5)开展抗结核药物研究,如药效学、耐药的产生与演变的研究。
(6)调查和监测耐药现状、趋势,可作为结核控制评价和决策指导。
4.抗结核治疗过程中的血药浓度检查指征。
(1)治疗效果不佳者。
(2)药物不良反应大者。
(3)肾功能不佳者。
(4)复治病例。
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