1.诊断 由于细菌学检出率低,结核性胸膜炎应在全面了解病史、临床症状、体征的基础上,结合X线表现和实验室检查等,进行综合分析,做出诊断。
(1)临床有造成免疫功能低下的因素,程度不等的发热、咳嗽,与呼吸有关的胸痛及胸膜摩擦音。
(2)胸部X线检查可见(典型或特殊的)胸腔积液影像。
(3)末梢血白细胞总数正常或偏高,血沉增快;PPD皮试阳性或强阳性。
(4)胸腔积液常规化验提示为渗出液。
(5)胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)>45单位/升、胸腔积液ADA∶血清ADA>1。
(6)静脉血癌胚抗原(CEA)低,一般<10微克/升,胸腔积液CEA∶血清CEA<1。
(7)胸腔积液TB-PCR可阳性。
(8)B型超声波检查可见液性暗区,明确积液范围并能定位作出临床诊断。
(9)胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性(涂片、培养、胸膜活检物培养)。
(10)胸膜活检可见典型结核性改变或结核性肉芽肿改变,可以确诊。
除外其他性质胸膜炎,常规检查不能明确诊断者可经胸壁胸膜活检、胸腔镜下活检,直至开胸活检,对结核性胸膜炎诊断有肯定意义。
2.鉴别诊断 综合临床表现、胸部X线检查和胸腔积液特点应该与以下疾病鉴别。
(1)渗出性胸腔积液鉴别
①结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的鉴别:结核性胸腔积液发病多在40岁以下(占2/3),起病较急,有发热、胸痛,多有中等量胸腔积液,草黄色、偏酸性。病情进展较缓,胸腔积液的化验可找到结核杆菌,但阳性率低,ADA>45U/L可帮助诊断,抗结核治疗后胸腔积液迅速吸收。癌性胸腔积液多发于40岁以上(占2/3),一般无发热,有持续胸痛,胸腔积液为中、大量,偏碱性,50%～90%血性。胸腔积液化验找到癌细胞明确诊断。腺癌引起的胸腔积液癌胚抗原(CEA)增高。病情进展快,不易控制。胸膜活检或胸腔镜检查是胸膜疾病诊断的重要手段。
②结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎的鉴别:化脓性胸膜炎继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官的化脓性炎症,如肝脓肿占20%、膈下脓肿占80%,败血症亦可引起。常见致病菌为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌,少数由杆菌引起。化脓性胸膜炎有起病急、寒战、高热、胸痛等感染中毒表现,胸腔积液白细胞总数升高,核左移,有中毒颗粒,胸腔积液为脓性,细胞数>10×109/L,可见脓细胞,可培养出致病菌。抗生素及胸腔排脓治疗有效。
③结核性胸膜炎与肺吸虫病引起的胸膜炎鉴别:约有15%的肺吸虫病并发胸膜炎。本病与生食螃蟹、蝲蛄有关。积液为草黄色、透明,也可为乳白色,个别为血性或脓性。血性胸腔积液嗜酸性粒细胞增多,胸腔积液可见夏科-雷登结晶,偶可发现肺吸虫卵。常误诊为结核性胸膜炎。流行区居住史,肺吸虫皮试阳性可帮助诊断。
④结核性胸膜炎与其他少见胸膜炎的鉴别:a.感染性胸膜炎,如真菌性、放线菌性、阿米巴性等。b.结缔组织病及血管炎并发胸膜炎,如类风湿关节炎5%发生胸膜炎,多见于45岁以上男性,少数发生在关节炎以前。胸腔镜可见胸膜改变,活检为非特异性炎症性肉芽肿,糖<400毫克/升,p H<7.20,LDH>700单位/升,类风湿因子滴度>1∶320,长期存在可产生脓胸或胆固醇胸。系统性红斑狼疮50%发生胸膜腔积液,以单核细胞为主,白细胞减少,糖>600毫克/升,p H>7.35,LDH<500单位/升,胸腔积液抗核抗体滴度>1∶160,C3、C4补体甚低,胸腔积液可检出狼疮细胞等。c.需与嗜酸细胞增多症胸膜炎、乳糜胸、胆固醇性胸膜炎、肺栓塞反应性胸膜炎等鉴别。
(2)漏出性胸腔积液鉴别
①心功能不全:少数心功能不全,特别是慢性心功能不全患者的胸腔积液可为渗出液,临床诊断颇为困难。根据病史、心脏症状、体征及心功能检查可鉴别。
②肝硬化:肝硬化患者可因低蛋白血症、奇静脉及半奇静脉压升高、淋巴引流障碍等出现胸腔积液,也可因腹水由膈肌孔进入胸腔,极少数患者只有胸腔积液而无腹水。患者胸腔积液的检查为漏出液,伴有相应的原发病的表现,可资鉴别。
③肾性胸腔积液:肾小球肾炎、肾病综合征、尿毒症等均引起胸腔积液。肾病综合征患者可出现大量蛋白尿,造成低蛋白血症,胶体渗透压降低造成胸腔积液,为全身水肿的一部分,两侧多为肺底积液。患者胸腔积液的检查为漏出液,伴有相应原发病的表现,可资鉴别。
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