小儿结核病分型及临床特点

1.小儿结核病分型 小儿受结核杆菌感染后,可累及全身各器官,但仍以肺结核最为多见。

(1)小儿肺结核:临床上常分为以下五种类型:

Ⅰ型 即原发型肺结核,包括原发复合征及肺门淋巴结结核(支气管淋巴结结核),小儿时期多见。

Ⅱ型 即血行播散型肺结核,包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒性肺结核)和亚急性、慢性血行播散型肺结核。小儿时期多为急性播散,其病情重,病死率高。

Ⅲ型 即浸润型肺结核,包括锁骨下浸润和干酪样肺炎。青少年时期较多见。

Ⅳ型 即慢性纤维空洞型肺结核,它是结核病的主要传染源,在小儿时期较少见。

Ⅴ型 即结核性胸膜炎和胸腔积液。

(2)肺外结核:小儿肺外结核,以结核性脑膜炎对小儿健康威胁最大,是小儿结核病死亡的主要原因。其他如骨关节结核、泌尿系结核、腹内结核等,在小儿时期均可发生。

2.小儿肺结核的临床特点

(1)原发型肺结核:系指结核菌初次侵入人体后发生的原发感染,包括原发复合征和支气管淋巴结结核,是小儿肺结核的主要类型。当小儿咳嗽不愈、长期低热不退、胃纳欠佳、体重减轻、盗汗、乏力时,应考虑结核病。可做结核菌素试验(OT),如阳性者,则必须做肺部X线检查。X线摄片是诊断肺结核重要的依据。

结核菌由呼吸道侵入肺部后,停留在肺叶的边缘靠近胸膜处,形成原发病灶,原发病灶大多只有一个,偶尔也可有2个或多个,其部位大多在右肺上叶的下部。初次感染时,机体对细菌尚未产生过敏状态,病变范围常常较小。部分细菌由原发病灶循淋巴管感染淋巴结,形成淋巴管炎、淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原发复合征。原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈,但淋巴结内的干酪样病变若长期不吸收,形成支气管淋巴结结核,病变以胸腔内肿大淋巴结为主。

原发型肺结核的临床特点:①多数患儿无明显症状。仅在胸部透视时发现。部分患儿常缓慢起病,有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重不增,甚至逐渐消瘦等结核中毒症状。②呼吸道症状常不明显。部分患儿可有咳嗽、咳痰,肺部检查无阳性体征。全身淋巴结可轻度或中度肿大。肿大的淋巴结压迫支气管时,可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状;压迫喉返神经时,可出现声音嘶哑。高度过敏状态的小儿,可出现结节性红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等。③有的患儿表现为易反复感冒、支气管炎等。

(2)急性粟粒性肺结核:小儿急性粟粒性肺结核系原发型肺结核(原发复合征或支气管淋巴结结核)干酪性病变破溃,短期内大量结核杆菌经血行播散的结果,是全身粟粒性结核病的肺部表现。除结核菌菌血症外,患儿的高度过敏状态是发病的重要因素。多见于婴幼儿初染结核6个月内、特别是3个月内,急性传染病(如麻疹、百日咳等)后和营养不良常为本病的重要诱因。

小儿急性粟粒性肺结核临床特点:①多数患儿为急性发病,突然高热,中毒症状较重,面色苍白,食欲减退;尚可有咳嗽,呼吸急促、发绀等症状。亦有少数缓慢起病者,表现为低热、结核中毒症状,常于急性传染病后,表现为虚弱、盗汗、乏力、长期咳嗽等症状。②体格检查阳性体征往往不多见,约半数患儿有浅表淋巴结及肝脾大,少数患儿可见皮肤粟粒疹,眼底检查脉络膜上可见结核结节,多见于视网膜中心动脉分支周围。肺部体征多不明显,病程晚期或可闻及细湿啰音。

(3)婴幼儿肺结核:婴幼儿由于免疫功能低下,机体处于高度过敏状态,被结核菌感染后易发生菌血症,原发病灶可发生液化崩溃。进一步扩散而形成特殊的临床表现。可突然高热,体温38～40℃,持续2～3周,后降为低热,一般情况重;伴有结核中毒症状,咳嗽剧烈,呼吸急促,肝脾大,但肺部体征较少;可出现结节性红斑和疱性角膜、结膜炎。临床上如发现有活动性结核患者接触史的婴幼儿,出现肺炎症状,病程长、累及器官多、发展快,经一般抗感染治疗其效果不理想时,应考虑本病。若延误诊断,则预后差。

综上所述,小儿结核病的临床特点如下:①肺内形成空洞少,以原发复合征及支气管淋巴结结核为最多见。大多为轻症,缓慢起病,尤其为大年龄儿童,可没有明显症状,或被误诊为感冒迁延而被忽视。②易治愈。若能及早诊断,给予抗结核药物治疗,病变一般3～6个月开始吸收或硬结,在2年内钙化,所以预后好。③易播散。在机体内外环境不利的条件下,如年龄过小、营养不良、免疫力低下时,病变可以进展或恶化,易引起血行播散而发生粟粒性结核及结核性脑膜炎,常为小儿结核病死亡的主要原因。

3.早期结核感染 凡未种卡介苗而OT试验反应阳性,或已种卡介苗而呈强阳性(OT直径≥15毫米)反应,全身找不到结核病灶者称之为早期结核感染。可有一系列全身症状,如易激惹、好哭,萎靡不振、睡眠不安,食欲下降,乏力易倦,低热头痛、关节疼痛等症状。有的也可无任何全身症状仅表现为反复呼吸道感染。体检时可发现浅表淋巴结及肝脾轻度大、疱性角膜、结膜炎、结节性红斑等。胸片检查正常,其他部位也找不到结核病灶。抗结核抗体检查阳性,经抗结核治疗症状改善有助于诊断。