肺栓塞与肺动脉栓塞的区别

肺栓塞是各种栓子堵塞肺动脉系统，引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征。引起肺栓塞最常见的栓子是血栓，肺栓塞最常见的类型是肺血栓栓塞症（PTE），故通常所指的肺栓塞即PTE。肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成。此外，还有脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞。

【危险因素】　引起肺血栓栓塞的栓子大部分来源于下肢深静脉。长期卧床、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、手术后、妊娠、肥胖、口服避孕药及某些凝血、纤溶机制的先天缺陷等为下肢深静脉血栓形成的危险因素。栓子通过下腔静脉径路、上腔静脉径路、右心腔这3条径路。颈内静脉、锁骨下静脉插管等使上腔静脉径路血栓增多。脱落的栓子致肺动脉及分支阻塞，当肺动脉及分支阻塞达一定的程度时，因机械阻塞作用、肺动脉痉挛，梗死部位肺组织结构、功能异常，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心后负荷增加，甚至引起急性肺源性心脏病、左心功能障碍、低血压、休克、呼吸功能不全。

【临床表现】　肺栓塞的症状和体征无特异性，小的肺栓塞无临床症状。

1．典型的肺栓塞　有30%的患者同时出现胸痛、呼吸困难、咯血，称之为“肺梗死三联症”；有时晕厥为唯一的或首发症状；还存在烦躁不安、惊恐、咳嗽、心悸等。大面积肺栓塞可引起休克、呼吸衰竭甚至猝死。部分反复发作的肺小动脉栓塞者表现为肺动脉高压。

2．体征　呼吸急促是最常见的体征。可有发热、发绀，肺部可闻及细湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音；可有胸腔积液、肺不张的相应体征；右心扩大、心动过速、低血压、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进及分裂、奔马律、三尖瓣关闭不全的杂音等心脏方面的体征。

3．下肢深静脉血栓形成的体征　患侧肢体肿胀增粗、浅静脉充盈、皮温升高、压痛等。下肢肿胀与否以测量下肢的周径差来判断，大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘15cm处、髌骨下缘10cm，双侧相差1cm即有临床意义。

【辅助检查】

1．X线胸片检查　PTE的X线胸片表现多样。可显示：①肺动脉阻塞征；②肺梗死征象，典型X线形态为位于肺外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门的楔形影；③右心室大、肺动脉高压征象；④肺不张、胸腔积液的征象。

2．心电图　电轴右偏、顺时针转位、右束支传导阻滞。可有SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）改变。

3．超声心动图　右心室扩大、室间隔向左侧移位，左心室呈“D”形，舒张功能下降等。

4．放射性核素肺通气灌注显像　是无创、敏感性较高的方法，可发现亚段以上的PTE。

5．肺动脉造影　肺动脉造影是目前诊断PTE最可靠的方法。CT、MRI对诊断亦有帮助。

6．D-二聚体　D-二聚体增高对肺栓塞诊断有帮助，若正常基本上可排除肺栓塞。

7．其他　动脉血气分析，PaO2和PaCO2下降。白细胞计数、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶、胆红素等可升高。放射性核素显像、静脉造影、血管超声及MRI等可用于下肢深静脉血栓的诊断。

【诊断】　突发胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克等，结合相关检查可以诊断。

【鉴别诊断】　①冠状动脉粥样硬化性心脏病尤其是急性心肌梗死；②主动脉夹层；③原发性肺动脉高压；④急性左侧心力衰竭；⑤气胸；⑥重症肺炎；⑦其他原因晕厥，如脑血管病、心律失常等；⑧其他原因休克，如心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克等；⑨其他原因所致的胸腔积液。

【治疗与预防】

1．一般治疗　卧床休息，吸氧，镇痛，纠正休克。

2．溶栓治疗　①适应证：病程2周内确诊的大面积肺栓塞或有血流动力学障碍者，可降低病死率。②可选用尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原激活剂。

3．抗凝治疗　①首选药物为肝素或低分子肝素，用于无血流动力学障碍的肺栓塞患者。②口服抗凝药物：肝素治疗48h后开始，常用药物为华法林。

4．放置腔静脉滤器　反复发作而抗凝治疗无效者，于下腔静脉置入静脉滤器。

5．手术取栓　风险大，仅适用于危及生命的肺动脉主干或主要分支栓塞或抗凝有禁忌者。

【预防】　早期识别危险因素并早期进行预防是防止静脉血栓栓塞症发生的关键。主要方法有：①机械预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等；②药物预防措施，包括低分子肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。

历年考点串讲

近十年来肺血栓栓塞症考题较少。但对肺血栓栓塞症的危险因素、临床表现、有关的实验室检查及治疗原则应熟悉。可能考的细节有：

1．引起肺血栓栓塞的栓子大部分来源于下肢深静脉。长期卧床、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、手术后、妊娠、肥胖、口服避孕药及某些凝血、纤溶机制的先天缺陷等为下肢深静脉血栓形成的危险因素。

2．典型的肺栓塞者，约30%的患者同时出现胸痛、呼吸困难、咯血，称之为“肺梗死三联症”，有时晕厥为唯一的或首发症状。大面积肺栓塞可引起休克、呼吸衰竭甚至猝死。部分反复发作的肺小动脉栓塞者表现为肺动脉高压。呼吸急促是最常见的体征。

3．肺栓塞的X线胸片表现多样。放射性核素肺通气灌注显像是无创、敏感性较高的方法，可发现亚段以上的PTE。肺动脉造影是目前诊断PTE最可靠的方法。D-二聚体增高对肺栓塞诊断有帮助，若正常基本上可排除肺栓塞。

4．肺栓塞的心电图改变有电轴右偏、顺时针转位、右束支传导阻滞。典型者表现为SⅠQⅢTⅢ。

5．肺栓塞的溶栓治疗可选用尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原激活剂、抗凝治疗首选药物为肝素或低分子肝素。