原发性高血压是以血压升高为只要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压1、2、3级（表2-1）。
表2-1 血压水平的定义和分类（2010中国高血压防治指南）
当收缩压和舒张压分属于不同的分级时，以较高分级为标准
【临床表现】（2002） 起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣等症状。症状与血压水平并不一定相关。随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但一天之内，白昼与夜间血压仍有明显的差异。体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。若伴左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。
靶器官的损害：高血压早期表现为心排血量的增加和全身小动脉张力的增加。随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。在临床上可表现为：①心脏疾病，如心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；②脑血管疾病，如缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；③肾病，如蛋白尿、肾功能损害、肾衰竭；④血管病变，如主动脉夹层、症状性动脉疾病；⑤视网膜病变，如视网膜出血、渗出，视盘水肿。
【诊断】
1．诊断依据 主要根据所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测定安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。
2．心血管危险度 现主张对高血压进行心血管危险度的分层。原发性高血压的严重程度不仅与血压升高的水平有关，需结合患者具有的心血管危险因素及合并的靶器官损害做全面的评估，危险度分层亦是治疗的目标及预后判断的必要依据。危险度分层依据：①高血压水平分为1、2、3级。②心血管疾病的危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病，年龄＞60岁，男性或绝经后女性，心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）。危险度的分层：①低度危险组，高血压1级，不伴有心血管疾病危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给予药物治疗。②中度危险组，高血压2级或高血压1级伴1～2个危险因素者，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。③高度危险组，高血压3级或高血压1～2级伴至少3个危险因素者或患糖尿病或靶器官损伤的患者，必须药物治疗。④极高危险组，高血压3级同时伴有1种以上危险因素或伴有靶器官损害或糖尿病或高血压l～3级伴有相关的临床疾病者，必须尽快给予强化治疗。
【鉴别诊断】 主要与继发性高血压进行鉴别。
1．肾实质病变 常见于慢性肾小球肾炎，表现为反复水肿史、贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早，血压升高相对轻，眼底改变不明显，糖尿病。肾病早期仅有微蛋白尿，肾功能正常，血压也可正常，随后病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全、高血压。
2．肾血管性高血压 可为单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压，高血压发展迅速或突然加重，多以舒张压中、重度升高，药物治疗无效。体检可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。
3．嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，表现为阵发性或持续性血压升高，同时伴有心动过速、头痛、出汗、苍白等症状，或伴血糖升高、代谢亢进的表现，对一般治疗药物无效，应怀疑是此病。
4．原发性醛固酮增多症 系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致，临床表现以长期高血压伴顽固性低钾血症为特征，可有肌无力、周期性麻痹、多尿等。
5．库欣综合征 肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。临床表现为高血压、向心性肥胖、满月脸、血糖升高。
6．主动脉狭窄 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致。临床特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低的反常现象。
【并发症】
1．高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降血压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。
2．高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。
3．脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。
4．心力衰竭：左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。
5．慢性肾衰竭。
6．主动脉夹层：血管严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂。
【治疗】治疗目的：减少高血压患者心脑血管病的发生率和病死率。降低血压，使血压恢复至正常（＜140/90mmHg），对中、青年患者（＜60岁），高血压合并糖尿病或肾病患者应使血压降至130/80mmHg以下（2000）。
1．改善生活方式 减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙和钾盐；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。
2．降低血压的对象 高血压2级或2级以上的患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾等靶器官损害和并发症的患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。
3．血压控制目标值 原则上将血压降到患者能耐受的最大水平，主张血压控制目标至少为140/90mmHg。
【主要降压药物的作用特点及不良反应】
1．利尿药（diuretics） 包括噻嗪类、襻利尿药和保钾利尿药等。噻嗪类应用普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者应慎用，痛风患者禁用；保钾利尿药可引起高血钾，不易与ACE抑制药合用，肾功能不全者禁用；襻利尿药利尿迅速，肾功能不全时应用较多，但需注意低血钾、低血压。另外推出的利尿降压药吲达帕胺（indapamide）（每次2.5mg，每日1次，口服），具有利尿和扩张血管的作用，可有效降低血压而较少出现低血钾。
2．β受体阻滞药（beta bolckers） 本类药物具有良好的降低血压和抗心律失常作用，而且减少心肌氧耗量，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者，对合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛及心肌梗死后的高血压患者更为适用。治疗高血压多选用具有心脏选择性和长效品种，如美托洛尔（metoprolol）25～50mg，每日l～2次；或比索洛尔（bisolol）2.5～5mg，每日1次。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病与周围血管病患者禁用。同时，本类药物对糖类、脂类代谢有不良影响，使用时应加以考虑。
3．钙拮抗药 可用于中、重度高血压，尤适用老年人收缩期高血压。钙拮抗药有维拉帕米、硫氮
酮及二氢吡啶类三组药物，前二组有抑制心肌收缩及自律性和传导性的作用，不宜于在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞的患者中应用。二氢吡啶（如硝苯地平）类其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主，可引起血管扩张，同时引起交感神经激活作用，对冠状动脉粥样硬化性心脏病事件预防不利。但二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂，使上述不良反应显著减少，可用于长期治疗。硝苯地平控释片（nifedipine-GIT）30mg，每日1次；或氨氯地平（amlodipine）5mg，每日1次；或非洛地平缓释片（felodipine retard）5mg，每日1次。
4．血管紧张素转化酶抑制药（ACE inhibitors）（2001、2003） 对各种程度的高血压均有一定的降压作用，对伴有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤其适用。高钾血症、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见不良反应是干咳，停药后可消失。常用卡托普利（catopril）12.5～25mg，每日2～3次；或依那普利（enalapril）5～10mg，每日2次；贝那普利（benzapril）10～20mg，每日1次；培哚普利（perindopril）4～8mg，每日1次；西拉普利（cilazapril）2.5～5mg，每日1次等。
5．血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（angiotensinⅡreceptor blocker） 适应证与ACE抑制药相同，但不存在干咳，降血压作用平稳，可与大多数降血压药物合用，如氯沙坦50～100mg，每日1次；缬沙坦（valsartan）80～160mg，每日1次。
6．α受体阻滞药（alpha blockers） 选择性α1受体阻滞药通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动、静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降。对糖类、脂类代谢无影响，可能出现直立性低血压及耐药性。常用药物如哌唑嗪（prazosin）0.5～2mg，每日3次；特拉唑嗪（terazosin）0.5～6mg，每日1次。
【特殊人群的降压问题】
1．青少年高血压 世界卫生组织确定的青少年高血压标准为：13岁以上为140/90mmHg；13岁以下为135/85mmHg。我国发病率为1%～3%。当确定青少年患有高血压时，要特别排除继发性高血压。在治疗上，应以非药物观察治疗为主，限制热量和钠盐的摄入，多食含钾食物，参加有氧运动，若血压控制不理想，可单用或合用利尿药、β受体阻滞药，一般不用复合制剂。
2．妊娠高血压 妊娠期出现的轻度高血压不宜应用降血压药物，但对中度尤其是重度高血压必须合理使用降压药。
（1）常规治疗：经休息和限制钠盐后，血压仍≥160/100mmHg者，要配合药物治疗；当血压≥170/110mmHg时，要积极降压，以防脑卒中及子痫的发生；血管紧张素转化酶抑制药已经证实有引起胎儿生长迟缓、羊水过少，甚至有致畸作用和新生儿窒息；利尿药可使羊水减少，导致胎儿缺氧加重，不能使用；利血平可通过胎盘影响胎儿，也应避免使用。妊娠后期要慎用钙拮抗药，以免抑制子宫平滑肌收缩。硫酸镁有一些降血压作用，但一般不用于严重高血压，最广泛用于长期治疗妊娠高血压的是β受体阻滞药，但血压不宜降得过低，以免影响胎盘灌注量。
（2）先兆子痫及子痫的治疗：一般主张血压＞160/100mmHg立即给予药物治疗。临产者应选用静脉给药，可应用乌拉地尔或硝酸甘油。
（3）老年人高血压：以单纯收缩压升高者较多见；心、脑、肾等器官常有不同程度的损害，易出现血压波动及直立性低血压。老年人高血压的治疗，包括非药物治疗和药物治疗，并且非药物治疗更为重要，如适当减轻体重、限制钠盐、坚持做一些有规律的运动、保持良好的心态等。在药物治疗方面，开始剂量宜小，以后根据血压及反应缓慢增加剂量，不要操之过急。目前认为，老年人降血压标准和年轻人一样（＜140/90mmHg）；单纯收缩期高血压应降到＜160mmHg，血压越接近正常越好。老年高血压患者可受益于利尿药、钙拮抗药、受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药等抗高血压药物的治疗。应避免服用易引起直立性低血压的药物（如α受体阻滞药、大剂量利尿药等）和易引起认知功能障碍的药物（如利血平等）。长效钙拮抗药，如硝苯地平缓释剂或控释剂，对单纯收缩期高血压者有较好疗效。
【顽固性高血压】
1．定义 顽固性高血压是指使用多种降血压药物而且用量很大，血压控制仍不理想。
2．发病原因 ①血压测量错误；②降血压治疗方案不合理；③药物干扰降血压作用；④容量超负荷；⑤胰岛素抵抗；⑥继发性高血压。另外，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、过多饮酒、重度吸烟均可能是顽固性高血压的病因。
历年考点串讲
近十年出题16次。为A1、A2、B1型题。其中病因和发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗是考试的重点。高血压药物的作用机制及继发性高血压的鉴别应掌握。每年必考，题量在1～2题。常考的细节有：
1．恶性高血压：发病急，多见于中青年；舒张压持续≥130mmHg，视盘水肿；蛋白尿，预后不佳。
2．国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，诊断为高血压。
3．上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是主动脉缩窄。
4．可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据是血浆肾素水平增高。
5．患有高血压，同时伴有非胰岛素依赖型（2型）糖尿病，尿蛋白（＋），选择最佳降压药物为ACEI。
6．卡托普利有可能引起高钾血症，肾动脉狭窄者慎用；合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选血管紧张素转化酶抑制药。
7．合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选钙通道阻滞药；原发性高血压合并糖尿病患者，血压控制的目标值是130/80mmHg；妊娠患者最不宜选用的降压药为血管紧张素转化酶抑制药；哮喘患者最不宜选用的降压药为β受体阻滞药。
8．典型病例一：男性，61岁，患有高血压，同时伴有非胰岛素依赖型糖尿病，尿蛋白（＋），选择最佳的降压药物为ACEI类药物。
9．典型病例二：男性，26岁，上肢血压180～200/100～110mmHg，下肢血压140/80mmHg，体检：肩胛间区可闻及血管杂音，伴震颤，尿17-酮类固醇、17-羟类固醇正常，尿苦杏仁酸正常。其高血压的原因应考虑为继发于主动脉狭窄。
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