【常见致病微生物】
1．急性感染性心内膜炎 主要致病菌是金黄色葡萄球菌（2002，2003），约占50%；其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌。
2．亚急性感染性心内膜炎 主要致病菌是草绿色链球菌（2002，2008），约占65%；其次为D族链球菌（牛粪链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌。
3．其他 如真菌、立克次体、衣原体等少见致病微生物。
【临床表现】 临床主要表现有全身感染、心脏变化与栓塞三大类。
1．症状 亚急性者起病缓慢、隐匿，常于菌血症后2周内出现症状。
（1）全身症状：多呈弛张热或间歇热，少数患者呈低热；乏力，食欲减退，多汗、头痛、全身肌肉痛等。
（2）栓塞：病变赘生物脱落产生动脉栓塞，动脉栓塞现象是心内膜炎的重要特征（2008）：肾栓塞约占50%以上，表现为尿中红细胞或肉眼血尿；脾栓塞为左上腹剧痛，脾区摩擦音；脑栓塞和冠状动脉栓塞，右侧心内膜炎致肺栓塞。
血管炎和病损包括皮肤黏膜瘀点或出血点，常发生于口腔黏膜、睑结膜、胸前和四肢皮肤，典型的有Oster结节（2000，2001）、细菌性动脉瘤。
2．体征 ①在原有心脏病杂音的基础上出现杂音性质的改变或新的杂音（2005），是本病特征性表现之一。以主动脉瓣关闭不全杂音多见。②皮肤瘀点与出血点。③脾大多见于病程＞6周者，约占30%的病例。④轻、中度贫血。
【辅助检查】
1．实验室检查 ①白细胞计数增高，红细胞沉降率增快，轻、中度贫血。②血培养（2002，2003）：应在住院第1日间隔1h采血1次，共3次。每次采血10ml行需氧菌与厌氧菌培养。③血清学检查：可出现高球蛋白血症，IgG与IgM升高。
2．超声心动图检查 可以发现心脏及瓣膜的赘生物及其部位，检出率约达75%，赘生物直径＜3mm者检出率较低。同时尚可了解瓣膜损害情况和心脏并发症如瓣周脓肿情况。
【诊断】 早期诊断的关键在于提高对本病的警惕性。凡有器质性心脏病的患者，伴有不明原因的发热1周以上，同时伴有血管栓塞和血管病损现象、脾大、进行性贫血、白细胞计数升高，可以考虑本病的诊断，若获得血培养阳性和（或）超声心动图有赘生物（2007）即可确诊。
【并发症】
1．心脏 ①心力衰竭是最常见的并发症；瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭；②心肌脓肿常见于急性感染性心内膜炎，可以引起传导阻滞；③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见；④化脓性心包炎；⑤心肌炎。
2．细菌性动脉瘤 多见于亚急性感染性心内膜炎。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3．转移性脓肿 常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4．神经系统 ①脑栓塞占50%，大脑中动脉及其分支最易受累及；②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起；④中毒性脑病，可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见。
5．肾 多数患者有肾损害，包括：①肾栓塞和肾梗死；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾衰竭，常见于亚急性心内膜炎；③肾脓肿不多见。
【防治原则】
1．内科治疗
（1）抗生素治疗原则：①连续血培养3次后即尽早开始治疗。②选用杀菌药物，并具有穿透纤维蛋白深达赘生物内的细菌的抗生素，如青霉素（2003）。③剂量够大，以维持较高血药浓度。④以静脉途径给予，以保证获得高血药浓度。⑤疗程要长，须6～8周或以上。
（2）抗生素的选用：①经验治疗，找常见致病菌给药，青霉素1000万～2400万U，或加用庆大霉素8万～16万U/d。②已知致病微生物时的治疗：对青霉素敏感细菌，首选青霉素；对青霉素过敏者或耐药者可选万古霉素。葡萄球菌，应用萘夫西林或苯唑西林治疗。真菌感染，选用两性霉素B治疗。
2．外科治疗适应证 ①发于瓣膜重度反流致顽固性心力衰竭。②持续性菌血症或反复发作。③充分抗生素治疗仍反复发作的动脉栓塞。④超声心动图示赘生物≥10mm。⑤心肌及周围脓肿。⑥人工瓣膜不稳定，真菌性心内膜炎。
历年考点串讲
近十年感染性心内膜炎共考过6题，为A1、A2型题。考试重点在感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查及治疗等。每年偶考，常考的细节有：
1．急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌；亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌。
2．自体瓣膜感染性心内膜炎的主要致病菌是草绿色链球菌。考虑为感染性心内膜炎时确诊的直接证据来自组织学和细菌学检查。
3．诊断感染性心内膜炎的最重要方法是血培养。
4．风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的是超声心动图显示有赘生物。确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有新出现的心脏病理性杂音。
5．早期应用大剂量长疗程杀菌药治疗亚急性感染性心内膜炎的理由是消灭隐藏于赘生物内高密度的致病菌。
6．亚急性感染性心内膜炎，行急诊人工瓣膜置换的指征是瓣膜穿孔。
7．典型病例：女性，38岁，既往有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，查体：体温38.6℃，睑结膜苍白，可见出血点，心率102/min，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺未闻及干、湿性啰音，脾肋下2cm。尿液检查：蛋白（＋），白细胞0～1/HP。该患者发热最可能的原因是感染性心内膜炎。
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