一、解剖
1．直肠的解剖 直肠位于盆腔的后部，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。直肠黏膜紧贴肠壁，内镜下与结肠黏膜易于区别，看不到结肠黏膜所形成的螺旋形皱襞，但在直肠壶腹部有上、中、下3条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。
2．肛管的解剖 肛管上自齿状线，下至肛门缘，长1.5～2cm。肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。白线位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，亦称括约肌间沟。
二、肛裂
【诊断】
1．疼痛、便秘和出血是肛裂患者典型的临床表现（2002）。疼痛多剧烈，有典型的周期性，排便时疼痛，便后数分钟缓解，称为间歇期，随后再次剧痛，可持续30min到数小时，为括约肌挛缩痛（2007）。
2．肛裂、“前哨痔”和乳头肥大称为肛裂“三联征”，是慢性肛裂的典型表现（2002、2003）。
【治疗】
1．外用药物治疗：如急性肛裂用1∶5000高锰酸钾温水坐浴等。
2．口服缓泻药或液状石蜡，以利排便。
3．纠正便秘，改变排便习惯，多吃粗纤维食品等。
4．扩肛：侧卧位，局部普鲁卡因麻醉后以手指扩张肛管。
5．对经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。
三、直肠肛管周围脓肿
【诊断】 诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时做肛管超声检查或CT检查证实。
【治疗】
1．非手术治疗：①抗生素治疗，选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素；②温水坐浴。
2．局部理疗。
3．口服缓泻药或液状石蜡以减轻排便时疼痛。
4．手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。
四、肛瘘
【诊断】 按瘘管位置高低分类。
1．低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛痰。
2．高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。
【临床表现】 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。
【治疗】 肛瘘不能自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，治疗方法主要有两种。
1．堵塞法 1%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。
2．手术治疗 原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。
（1）瘘管切开术：是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。
（2）挂线疗法：适用于距肛门3～5cm，有内、外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。
（3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。
（4）复杂性肛瘘的手术治疗。
五、痔
【诊断】 诊断主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊，内痔除Ⅰ度外，其他三度都可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔块大小、数目及部位。
【治疗】 治疗应遵循3个原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以非手术治疗为主。
六、直肠癌
【临床表现】 早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。
1．直肠刺激症状 便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
2．肠腔狭窄症状 癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。
3．癌肿破溃感染症状 大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。
【诊断】 根据病史、体检、影像学和内镜检查，不难作出临床诊断，准确率亦可达95%以上。
1．大便隐血试验 是发现早期直肠癌的有效措施。
2．直肠指检 简单而重要的检查方法，可发现70%左右的直肠癌。
3．内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取组织进行病理检查。
4．影像学检查
（1）钡剂灌肠检查：用以排除结肠癌和息肉病。
（2）腔内超声：可探查肿瘤浸润层次、肠周淋巴结转移情况及邻近脏器受累情况。
（3）CT、MRI、PET-CT检查：评估肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况，明确术后盆腔、会阴部复发。
（4）腹部B超：判断是否存在肝转移。
（5）肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）等。
（6）其他检查：用于了解直肠癌扩散情况，如女性阴道检查、膀胱镜检查等。
【治疗】 手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；中位直肠癌（距齿状线5～10cm）；高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。
1．局部切除术 适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
2．腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。
3．经腹直肠癌切除术（Dixon手术） 是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。
4．经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。
历年考点串讲
近十年直肠肛管疾病共考29题，以肛管、直肠周围疾病检查（直肠指检）及直肠癌的治疗方法为出题重点。直肠、肛管解剖和直肠、肛管周围疾病的临床表现及诊断、鉴别诊断以及治疗等出题量分散。各种题型均有涉及，每年题量3～4题。常考的细节有：
1．直肠的长度为12～15cm。
2．齿状线的临床解剖意义。
3．直肠癌临床病理分期判断。
4．直肠指检的意义，可使约75%的早期直肠癌得到确诊。
5．胸膝位是检查直肠肛管常用的体位，截石位是直肠肛管手术的最常用体位，也适用于一般检查和双合诊检查，蹲位适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等，弯腰前俯位是肛门视诊最常用的体位。
6．肛裂患者典型临床表现为疼痛、便秘和出血。
7．肛裂患者疼痛多剧烈，有典型的周期性，排便时疼痛，便后数分钟缓解，称为间歇期，随后再次剧痛，可持续30min至数小时，为括约肌挛缩痛。
8．肛裂、“前哨痔”和乳头肥大称为肛裂“三联征”，是慢性肛裂的典型表现。
9．内痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛曲张形成；外痔位于齿状线下方，由直肠下静脉丛曲张形成。混合痔位于齿状线上下，由上、下静脉丛均发生曲张形成。
10．在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原。
11．直肠癌的病理分期判定。
12．直肠癌手术方式的选择。
13．典型病例一：女性，65岁，腹胀痛，腹泻、便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上、腹股沟淋巴结未触及。进一步检查应首先采用肛门指检、直肠镜检；该患者可能的诊断是直肠癌；病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属Dukes（我国补充分类）A2；此患者主要的治疗应采取根治性切除术。
14．典型病例二：女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为经腹直肠癌切除术（Dixon手术）。
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