一、上消化道出血
【病因】
1．上消化道疾病
（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征（又称Mallory-Weiss综合征）。
（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡为最常见的病因，胃泌素瘤，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常。
2．门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。
3．上消化道邻近器官或组织的疾病：①胆道疾病；②胰腺疾病；③主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
4．全身性疾病：①血管性疾病；②血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍；③尿毒症；④结缔组织病；⑤急性感染；⑥应激相关胃黏膜损伤。
【临床表现】 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。①呕血与黑粪；②失血性周围循环衰竭；③贫血和血象变化；④发热；⑤氮质血症。
【诊断】
1．上消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。
2．判断上消化道还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。
3．出血严重程度的估计和周围循环状态的判断。
4．出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血。
（1）反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。
（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。
（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
【鉴别诊断】 排除消化道以外的出血因素，如呼吸道出血，口、鼻、咽喉出血，进食引起的黑粪，排除全身性因素所致出血。
【治疗】 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。
1．一般措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测患者的生命体征变化、观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、血细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。对老年患者根据情况进行心电监护。
2．急救措施 积极补充血容量。①尽快建立有效的静脉输液通道，在配血过程中，可先输平衡液或5%葡萄糖盐水。②输血：改善急性失血性周围衰竭的关键是要输全血，应立即查血型和配血。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。
3．止血措施
（1）抑制胃酸分泌：常规给予H2受体拮抗药或质子泵抑制药。
（2）内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血。
（3）手术治疗：经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命的，须不失时机地行手术治疗。
（4）介入治疗：在少数特殊情况下，严重消化道大量出血既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术者，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。
（5）食管静脉曲张破裂出血者也可采用三腔二囊管压迫止血、内镜下硬化治疗及食管静脉曲张套扎治疗。
二、下消化道出血
【病因】 ①肠道原发疾病；②炎症性病变：引起出血的感染性肠炎；③血管病变；④肠壁结构性病变：气囊肿病、肠套叠等；⑤肛门病变：痔和肛裂；⑥全身疾病累及肠道。
【临床表现】 下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。
【诊断】 排除上消化道出血，多数下消化道出血有明显血便，结合临床表现及必要实验室检查，通过结肠镜全结肠检查，必要时配合X线小肠钡剂造影检查，确诊一般并不困难。
【鉴别诊断】 鼻、口腔疾病出血时，血液被吞下后出现黑粪；口服铋剂、骨炭、铁剂等引起的黑粪。
【治疗】下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。
1．一般急救措施及补充血容量。
2．止血治疗：如凝血酶保留灌肠、内镜下止血、血管活性药物应用、动脉栓塞治疗、紧急手术治疗等。
3．病因治疗。
历年考点串讲
近十年共考16题，其中病因3题，临床表现2题，诊断7题，治疗4题。出题重点在上消化道出血的诊断，常结合病因、临床表现等综合考查；止血措施和手术适应证要了解。每年必考，题量在2～5题。常考试的细节有：
1．上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上消化道的出血。最常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、胃肿瘤。
2．上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过1000ml或循环血容量的20%。
3．上消化道大出血的症状取决于病变的性质、部位和出血量与速度。典型临床表现为呕血和（或）黑粪。
4．粪隐血试验阳性提示每日出血量在5～10ml，每日出血量达50～70ml时出现黑粪，短时间内胃积血达250～300ml，可出现呕血。
5．判断继续出血的指征：反复呕血或黑粪频数，粪质变稀薄，伴肠鸣音亢进；经补充血容量周围循环衰竭表现仍未见好转，或暂时好转而又恶化；血尿素氮持续升高或再次升高；血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容继续下降，网织红细胞持续升高。
6．上消化道出血产生氮质血症的原因是肠源性氮质血症、肾前性氮质血症、肾性氮质血症。
7．上消化道出血诊断依据有呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、血细胞计数及血细胞比容。
8．上消化道出血的首选为内镜检查确诊，急诊内镜指出血后24～48h进行。
9．肝硬化消化道出血，伴高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者慎用垂体后叶素静脉滴注。
10．治疗消化性溃疡出血首选质子泵抑制药。
11．上消化道出血手术指征为内科积极治疗仍大量出血不止。
12．典型病例：男性，48岁，呕血5h入院。查体：脉搏120/min，血压80/55mmHg。神志不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾肋下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。该患者呕血最可能的原因是食管胃底静脉破裂。
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