一、概论
【病因】 泌尿系统梗阻的原因很多，可涉及泌尿系统多种疾病。按泌尿系统梗阻的病因性质主要可分为机械性梗阻和动力性梗阻。根据泌尿系统梗阻的部位分为上尿路梗阻即输尿管以上梗阻、下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道发生梗阻。上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对肾功能影响发生快；下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性。
1．上尿路梗阻的原因 ①肾及输尿管先天性异常，如肾盂输尿管交界处狭窄等；②肾及输尿管结石；③肾盂及输尿管肿瘤；④输尿管炎症；⑤宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管；⑥输尿管损伤等；⑦上尿路动力性梗阻的原因有先天性巨输尿管症等。
2．下尿路梗阻的原因 ①前列腺增生症；②膀胱颈挛缩；③尿道狭窄；④尿道瓣膜；⑤尿道结石等；⑥下尿路动力性梗阻的原因以神经源性膀胱功能障碍为常见。
【病理生理】
1．上尿路梗阻的病理生理 尿液的形成以肾小球过滤作用为主，过滤作用依靠滤过压。尿路梗阻可降低滤过压，导致尿液减少及肾盂扩张。肾盂内尿液可通过多种途径逆流而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失调促使肾积水的继续发展。尿路梗阻持续存在可压迫血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重亏损。
2．下尿路梗阻的病理生理 如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿功能不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损。
3．尿路梗阻所致的尿潴留是尿路感染的重要条件 在梗阻近端，由于尿液潴留，细菌较易生长。
4．泌尿系统梗阻的病理过程 泌尿系统梗阻的病理过程分为3个阶段。①梗阻受损阶段：临床上表现为轻度血尿。梗阻后8～14d，破损处逐渐修复。②管道肌层肥厚代偿阶段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并扩张。③代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而致缺血性萎缩。膀胱功能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。
历年考点串讲
近十年未出考题。泌尿系统梗阻概论非重点，了解即可。可能考的细节有：
1．上尿路梗阻的原因有：①肾及输尿管先天性异常如肾盂输尿管交界处狭窄等；②肾及输尿管结石；③肾盂及输尿管肿瘤；④输尿管炎症；⑤宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管；⑥输尿管损伤等。
2．下尿路梗阻的原因：①前列腺增生症；②膀胱颈挛缩；③尿道狭窄；④尿道瓣膜；⑤尿道结石等。
二、肾积水
【病因】 原发性肾积水为先天性肾盂输尿管连接处狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫尿管。继发性肾积水为泌尿系统各部位的结石、肿瘤、炎症或结核所致。
【诊断】 首先明确肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及性功能损害的情况。
1．症状 腰痛、腰腹部肿块、少尿或无尿。
2．尿常规 出现血尿或脓尿。
3．肾功能检查 尿素氮及肌酐升高者，提示肾功能不全。
4．X线尿路造影
（1）肾双倍剂量、静脉尿路造影：肾功能大致正常者可选用双倍剂量、静脉尿路造影，肾功能有一定程度损害者可选择大剂量和延缓造影。早期可见肾盂、肾盏扩张，肾盏杯口状消失或呈囊状显影；当肾功能减退时，肾实质显影时间延长，显影不清楚。
（2）逆行肾盂造影：静脉尿路造影显示不够清晰者，可行逆行肾盂造影，但有引起感染的危险，必须严格无菌操作。
（3）肾穿刺造影：输尿管插管有困难者，可行肾穿刺造影，以明确诊断。
（4）尿路造影可同时观察输尿管蠕动及排空，有助于动力性梗阻的诊断。
5．影像学检查 ①可明确区分是肾积水还是实质性肿块，并可测量肾实质厚度。②B超是一种无创伤性、较经济的检查，可在尿路造影前进行。③CT能清楚地显示肾积水程度和肾实质萎缩情况。
【治疗】（2008） 肾积水的治疗应根据梗阻的病因、发病缓急和肾功能损害情况等综合考虑。肾积水系尿路梗阻所致，故根本治疗措施是去除病因，行引流术解除梗阻。
1．病因治疗
（1）解除引起梗阻的病因，保存肾是较理想的治疗。
（2）根据不同病因采用不同的疗法。①肾盂输尿管连接部狭窄：做肾盂成形术；②肾、输尿管结石：做碎石术或肾盂、输尿管切开取石术；③前列腺增生致双肾积水：做前列腺切除术；④尿道狭窄致双肾积水：切除尿道狭窄瘢痕后行端-端吻合术，解除尿道狭窄病因。
2．引流术
（1）肾造口术：适用肾、输尿管梗阻者。
（2）耻骨上膀胱造口术：由膀胱以上尿路梗阻所致双肾积水者，行膀胱造口术或保留导尿等；待病情好转，肾功能有所恢复、感染控制后再行解除梗阻的手术。
3．肾切除术 适用于严重肾积水且肾功能丧失；或残存肾实质很少，并伴有严重感染，而对侧肾功能正常者。
历年考点串讲
近十年肾积水未出现过考题。非重点，考生有所了解即可。
可能考的细节有：肾积水的主要临床表现有腰痛、腰腹部肿块、少尿或无尿。
三、前列腺增生
【病因】 病因尚不完全清楚，年龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。
【病理】 前列腺增生主要的病理生理改变表现在膀胱出口的梗阻、膀胱功能的异常、双侧上尿路扩张积水和肾功能的损害。
【临床表现】 40岁以上的男性，前列腺可有不同程度的增生，一般50岁以后出现症状，症状与前列腺体积大小常不呈比例，而在于梗阻的程度。尿频是前列腺增生的早期症状，以夜间更为明显；主要症状是进行性排尿困难，病情发展缓慢。
1．尿频常是前列腺患者最初的症状，早期因前列腺充血刺激而出现夜尿频多，随梗阻加重，残余尿增多，膀胱有效容量下降而尿频加重。
2．进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，表现为排尿迟缓、断续、尿末滴沥。严重时排尿费力、射程短、尿线细而无力。
3．残余尿 梗阻到一定程度，残余尿逐渐增多，膀胱收缩功能丧失，不能排尽膀胱内全部尿液，出现残余尿。过多的残余尿可使膀胱失去收缩功能，而发生尿潴留。由于膀胱过度充盈而使少量尿液自尿道口流出，称为充盈性尿失禁。
4．尿流中断 合并感染时出现膀胱刺激症状，合并结石时梗阻加重，并出现尿流中断现象。
5．血尿 合并感染、结石或局部充血，可出现血尿。
6．长期梗阻 可致高血压，腹内压增加而发生腹股沟斜疝、内痔等。亦可引起肾积水以致肾功能不全。
【诊断】
1．病史 50岁以上男性，有进行性排尿困难病史，体检注意下腹部有无膨隆的膀胱，直肠指检前列腺可扪及前列腺体积增大，表面光滑，有弹性，中央沟变浅或消失，应考虑为前列腺增生症；前列腺增生患者往往以双侧叶增生为主，而中叶增生的可能性小（2002、2004）。
2．B超检查 可了解前列腺大小，还可以了解对双肾、膀胱、输尿管有无影响，并可测定残余尿量。可经腹壁、直肠或尿道途径进行，经腹部B超检查时应注意膀胱充盈（2004）。
3．尿动力学检查 可发现排尿功能改变，要求排尿量为150～200ml，如最大尿流率＜15ml/s，说明排尿不畅；如＜10ml/s，表明梗阻较为严重。尿动力学检查可了解是否存在逼尿肌反射不能、逼尿肌不稳定和膀胱顺应性差等功能受损情况。
4．残余尿测定 是指患者排尿后测量膀胱内尚存有多少尿量，可用导尿法或B超法测定，正常人残余尿应少于10ml。
5．膀胱镜检查 能观察至前列腺中叶、两侧叶增生的情况，膀胱内小梁增生的情况和程度，以及假性憩室、输尿管间嵴肥厚和结石病变等情况。当怀疑膀胱内有其他病变或有下尿路梗阻，而前列腺不大时，行膀胱镜检查就显得非常有必要。
【鉴别诊断】应与膀胱颈挛缩、前列腺癌、膀胱癌、神经源性膀胱及尿道狭窄相鉴别。
膀胱颈挛缩发病年龄较前列腺增生早，前列腺不大，通过膀胱镜可以鉴别。膀胱癌以血尿为主，通过膀胱镜可以鉴别。前列腺癌触诊质硬，PSA增高，穿刺活检可确诊。神经源性膀胱常有神经系统损害的病史和体征，通过尿动力学检查可鉴别。尿道狭窄多有尿道外伤史或尿道感染史，尿道扩张可明确有无狭窄。
【治疗】
1．药物治疗
（1）α受体阻滞药：如酚苄明（竹林胺）、特拉唑嗪（高特灵）等，可降低尿道阻力、改善排尿功能。
（2）5-α还原酶抑制药如保列治，可缩小前列腺体积（2008）。
（3）花粉制剂如舍尼通、前列康等。
2．手术 切除增生的前列腺组织是最理想的方法之一。
（1）适应证（2007、2008）：对药物治疗无效，残余尿量＞50ml者；并发腹股沟斜疝、脱肛及内痔患者；有发生过尿潴留患者；反复尿路感染合并膀胱结石患者；引起肾功能损害及肾积水的患者。对后两类患者应先留置导尿管解除梗阻，待感染控制、肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管时间长，而引起尿道炎的患者，应行耻骨上膀胱穿刺造口术。
（2）手术途径：①经尿道前列腺切除术：效果较好，具有术后并发症少、对患者伤害小、恢复快等优点，对合并有膀胱颈挛缩或前列腺癌患者非常适合此手术，经尿道前列腺切除术是现在最标准的手术方式，但常可并发经尿道前列腺切除（TUR）综合征。②耻骨上经膀胱前列腺切除术：手术方法较为简单，但术中、术后发生出血的可能性大。③耻骨后前列腺切除术：优点是可在直视下处理前列腺腺窝内出血。④经会阴前列腺切除术：适合于位置较低的前列腺或长期膀胱造口的患者。
3．其他治疗 ①激光前列腺切除术；②前列腺支架置入术；③经尿道气囊高压扩张术。
历年考点串讲
近十年良性前列腺增生共考5题，重点在治疗，特别是手术方法及适应证。题型为A1、A2型，每年题量0～1题。常考的细节有：
1．前列腺增生患者往往以双侧叶增生为主，而中叶增生的可能性小。
2．B超检查可了解前列腺大小，还可以了解对双肾、膀胱、输尿管有无影响，并可测定残余尿量。
3．手术适应证：①对药物治疗无效，残余尿量＞50ml者；②并发腹股沟斜疝、脱肛及内痔患者；③有发生过尿潴留患者；④反复尿路感染合并膀胱结石患者；⑤引起肾功能损害及肾积水的患者。
4．典型病例：男性，68岁，饮酒后不能自行排尿5h急诊住院，体检见耻骨上包块，有轻压痛。该患者最可能的诊断是前列腺增生。
四、急性尿潴留
【病因】
1．机械性梗阻 膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变都可引起急性尿潴留。急性尿潴留较常见的病因如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄（2002）。尿道狭窄所致急性尿潴留常在尿道扩张后由于局部水肿和疼痛而诱发。膀胱、尿道结石、肿瘤、异物等堵塞膀胱颈和尿道，膀胱肿瘤引起的膀胱内大量凝血块、盆腔肿瘤、妊娠的子宫、处女膜闭锁的阴道积血，甚至婴幼儿直肠内的粪块都可能是急性尿潴留的原因。
2．动力性梗阻 膀胱、尿道并无器质性梗阻病变，尿潴留是排尿功能障碍引起的，如麻醉、手术后尿潴留，特别是腰麻和肛管直肠手术后。中枢和周围神经损伤、炎症、肿瘤等亦可引起急性尿潴留。各种松弛平滑肌的药物如阿托品、普鲁本辛、山莨菪碱，偶尔亦可引起急性尿潴留。各种原因引起的低钾血症可使膀胱逼尿肌无力，发生排尿困难甚至尿潴留。也常见于高热、昏迷的患者，在小儿与老年人尤为多见。个别患者因不习惯卧床排尿而发生尿潴留。
【诊断】 除原发病变的不同临床表现外，患者有憋尿感、不安、膀胱膨胀，甚至有充溢性尿失禁；耻骨上膀胱区膨隆，叩诊呈浊音。
【治疗】 急性尿潴留的治疗原则为解除病因，恢复排尿。但有时病因不明或梗阻一时难以解除，只能先行尿液引流，以后再处理。具体方法如下。
1．病因明确并有条件及时解除者，应立即解除病因，恢复排尿。例如包皮口或尿道口狭窄，局部切开即可恢复排尿；又如尿道结石可立即取出结石。一些药物或低血钾引起的尿潴留，停药或补钾后可恢复正常排尿。
2．腰麻和肛管直肠手术后的尿潴留，可用针灸治疗。
3．导尿是解除急性尿潴留时最常用的方法。
4．不能插入导尿管者，可在无菌操作下自耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液，如需长期引流，应行膀胱造口术。
历年考点串讲
近十年急性尿潴留共考10题，重点在病因，诊断和治疗也均有涉及，除B1型题外，其他题型都考过。每年在1～2题。常考的细节有：
1．急性尿潴留较常见的病因如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。
2．急性尿潴留的治疗原则为解除病因，恢复排尿。
3．老年男性急性尿潴留常见病因是前列腺增生。
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