一、急性肾衰竭
【病因与分类】（2004、2007） 急性肾衰竭的病因分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。不同的病因和病理损害类型，可以有不同的始动机制和持续发展。临床可表现为少尿型和非少尿型。
【治疗】（2004、2005、2007）
1．少尿期的治疗“量出为入”，控制入液量，积极治疗原发病，调节水、电解质和酸碱平衡。防治急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染。
（1）预防及治疗基础病因。
（2）饮食与维持水平衡治疗：早期应严格限制蛋白质。
（3）高钾血症的处理：①限制高钾食物，纠正酸中毒，不输库存血和清除体内坏死组织。②非透析药物治疗。③最有效的疗法为血液透析或腹膜透析。
（4）血液透析或腹膜透析治疗指征：①急性肺水肿。②高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上。③高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8μmol/L或血尿素氮每日超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上。④无高分解代谢状态，但无尿2d以上或少尿4d以上。⑤酸中毒，二氧化碳结合力在13mmol/L以下，pH＜7.25。⑥血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上。⑦少尿2d以上并伴有体液过多者。
2．多尿期治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。
3．恢复期 无须特殊处理，定期随访。
二、急性肾小管坏死
【病因】
1．缺血 急性肾小管坏死的发病机制有：①肾血流动力学异常；②肾小管上皮细胞代谢障碍；③肾小管上皮脱落，管腔中管型形成，使管腔堵塞。
2．外源性毒素 肾毒性抗微生物药物（氨基糖苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素等）、肾毒性中药（含有关木通的制剂、草乌、附子等）、造影剂、环孢素A、抗肿瘤药物、生物毒素（鱼胆）。
3．内源性毒素 含有血红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链。
【临床表现】临床病程典型可分为3期。
1．起始期 尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段急性肾衰竭是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，肾小球滤过率突然下降，临床上急性肾衰竭综合征的表现变得明显，则进入维持期。
2．维持期 肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿。
3．恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。
【鉴别诊断】
1．急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别 补液试验发病前有血容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿。补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。
2．急性肾小管坏死与肾后性尿路梗阻鉴别 有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。
3．急性肾小管坏死与其他肾性急性肾衰竭鉴别 急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肾病综合征、系统性血管炎、溶血尿毒症综合征、恶性高血压及产后急性肾衰竭。
三、慢性肾病（慢性肾衰竭）
不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间≥3个月，都可诊断为慢性肾病。包括肾病综合征、慢性肾炎和慢性肾衰竭等。
【病因】（2002、2006） 各种慢性肾病均可导致慢性肾衰竭。在我国最常见的引起慢性肾衰竭的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎（2003、2005）、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病和多囊肾等。国外慢性肾衰竭最常见的病因与我国不同，糖尿病肾病最多见，其次为高血压肾病。
【分期】（1999）
1．肾功能不全代偿期 肾单位受损未超过正常的50%（肌酐清除率50～80ml/min），血肌酐达133～178μmol/L，血尿素氮正常，无任何临床症状。
2．肾功能不全失代偿期 肾单位受损超过50%（肌酐清除率50～25ml/min）（2008），血肌酐达178～450μmol/L，血尿素氮超过7.1mmol/L，临床有无力、食欲缺乏、轻度贫血等症状。
3．肾衰竭期 血肌酐升到450～707μmol/L，肌酐清除率降低到25～10ml/min，血尿素氮上升达17.9～28.6mmol/L，临床有贫血和水、电解质及酸碱平衡紊乱等。
4．尿毒症期 血肌酐达707μmol/L以上，肌酐清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超过28.6mmol/L，临床有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状。
【肾功能恶化诱因】（2003、2005） ①全身或局部感染，为最常见的诱因。②全身性疾病或肠道疾病造成的血容量不足。③高血压不能控制、心功能不全等。④肾毒性药物的应用。⑤尿路梗阻、饮食中蛋白过量、含钾或有机酸过多等。⑥劳累、手术、创伤等。
【临床表现】（2000）
1．水、电解质、酸碱平衡失调 常见低钙、高磷、高钾、HCO3-降低等（2001）。
2．消化系统症状 慢性肾衰竭患者最早、最常见的症状是在消化系统。通常为食欲缺乏、恶心、呕吐等，口中有异味，可有消化道出血。
3．心血管系统症状 ①高血压（2002）。②心力衰竭，是慢性肾功能不全的最主要死因（2002）。③心包炎，是尿毒症患者病情危重的表现。
4．血液系统症状（2003） ①贫血：为正常红细胞正常色素性贫血，主因为肾合成促红细胞生成素障碍（2001）。②出血，血小板聚集功能及黏附功能受损，血小板第3因子的活力下降所致。
5．神经、肌肉系统（2006） 早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状。尿毒症患者的周围神经病变的原因可能是中分子物质潴留。
6．肾性骨营养不良症状（2007） 继发性甲状旁腺功能亢进症、营养不良、铝中毒、铁负荷过重等因素造成，早期诊断依据骨活检。分为4种类型：①肾性骨软化症；②纤维性骨炎；③骨质疏松症；④肾性骨硬化症。
7．呼吸系统症状 代谢性酸中毒时呼吸深长，水潴留和心力衰竭出现肺水肿；还可有尿毒症肺炎。
8．内分泌系统症状（2007） ①肾本身分泌红细胞生成素减少致贫血，分泌活性维生素D3减少致肾性骨病，肾脏本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在体内蓄积，如胰岛素。②患者有甲状腺及性腺功能受损的表现。血磷升高、血钙降低是慢性肾功能不全引起继发性甲状旁腺功能亢进症的主要原因（2002）。
9．代谢紊乱 总体存在蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。有高脂血症的患者主要是三酰甘油增加，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白升高。患者空腹血糖多正常，但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。
10．其他 皮肤表面可形成尿素霜，多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。机体抵抗力下降，容易感染并危及生命。
【治疗】
1．非透析治疗（2003、2005、2006） 目的就是为了延缓、停止早、中期慢性肾功能不全的患者肾功能的进一步恶化（2004）。其内容包括以下几个方面。
（1）营养治疗：高热量［126～167kJ/（kg·d）］。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。当血肌酐＞176.8μmol/L时，蛋白质入量为0.6g/（kg·d），其中优质（动物性蛋白）蛋白质应占50%。对血肌酐增高更多的患者，蛋白质入量应再减少。为了维持其体内蛋白质不致过度分解，可加用必需氨基酸、α-酮酸和α-羟酸。B族水溶性维生素及维生素C、活性维生素D应给予补充。
（2）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒：在无水钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每天盐入3g左右即可。有水肿应选用襻利尿药（呋塞米）。慢性肾功能不全患者常有高血钾，应积极处理。当血钾＞6.5mmol/L时，心电图表现为QRS波增宽时，50%葡萄糖加胰岛素10U缓慢静脉注射，纠正酸中毒，10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射，可用降钾树脂口服，必要时血液透析。血液透析是治疗高血钾最有效的方法（2006）。
（3）控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压：ACE抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药首选。但如血肌酐增高达275～350μmol/L时，或单肾、肾动脉狭窄或老年人，应慎用或不用。
（4）清除体内毒性代谢产物：口服吸附剂或甘露醇盐水制剂以及中药大黄，通过肠道增加毒性代谢产物的排泄。
（5）其他；密切观察病情，给予及时的对症处理。
2．透析指征（2000、2002、2006） 肌酐清除率降低到10ml/min左右时，可开始慢性血液透析。血尿素氮＞28.5mmol/L，血肌酐＞707μmol/L，有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留、心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。
历年考点串讲
近十年共考37题，其中急性肾衰竭7题，慢性肾衰竭30题，各种题型均有涉及。
出题重点在慢性肾功能不全的临床表现、诊断和治疗；急性肾功能不全的急性肾小管坏死的少尿期的电解质紊乱及治疗。每年必考，题量在1～3题。是肾病考试的重点。常考的细节有：
1．急性肾衰竭按病因分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。
2．急性肾衰竭少尿期结束的标志，是指24h尿量至少增加至400ml。
3．在急性肾衰竭少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是高钾血症。
4．急性肾衰竭患者血液透析或腹膜透析治疗指征为：①急性肺水肿。②高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上。③高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8μmol/L或血尿素氮每日超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上。④无高分解代谢状态，但无尿2d以上或少尿4d以上。⑤酸中毒，二氧化碳结合力在13mmol/L以下，pH＜7.25。⑥血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上。⑦少尿2d以上并伴有体液过多者。
5．各种慢性肾病均可导致慢性肾衰竭。在我国最常见引起慢性肾衰竭的病因为原发性慢性肾小球肾炎。
6．肾功能恶化最常见诱因为全身或局部感染。
7．慢性肾功能不全贫血最主要的原因是促红细胞生成素减少。
8．慢性肾衰竭进展过程中最早出现的临床表现常为消化道症状。
9．导致慢性肾衰竭患者死亡的最常见原因是心血管并发症。
10．慢性肾衰竭患者肌酐清除率降低到10ml/min左右时，可开始慢性血液透析。
11．慢性肾衰竭患者非透析疗法的目的就是为了延缓、停止早、中期慢性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化。
12．慢性肾衰竭患者蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。
13．慢性肾功能不全患者血钾＞6.5mmol/L时最佳治疗选择是血液透析。
14．典型病例一：男性，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重，伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体：血压170/110mmHg，皮肤黏膜苍白，血红蛋白65g/L，血小板l48×109/L，尿蛋白（
），尿红细胞3～5/HP，尿素氮38mmol/L，血清肌酐887μmol/L，肌酐清除率10ml/min，肾B超检查示左肾8.9cm×4.6cm×4.1cm，右肾8.7cm×4.4cm×4.1cm，双肾皮质变薄。该患者诊断可能为慢性肾衰竭尿毒症期。
15．典型病例二：男性，28岁，查：血压160/95mmHg（21.3/12.6kPa），血红蛋白8g/L，尿蛋白（＋），颗粒管型2～3/HP，尿素氮10mmol/L，肌酐220μmol/L。对该患者不宜采取高蛋白饮食。
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