一、围产医学的范畴和概念
围产医学即围生医学,是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门学科,对降低围生期母体和胎儿病死率及病残儿发生率、保健母体和胎儿的健康具有重要意义。围生期是指产前、产时、产后的一段时期。围生期的规定有4种。①围生期Ⅰ:从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周;②围生期Ⅱ:从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长≥25cm)至产后1周;③围生期Ⅲ:从妊娠满28周至产后4周;④围生期Ⅳ:从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期Ⅰ(2002、2007)。
二.孕妇监护及产前检查的方法及时间
(一)产前检查的时间
从确认早期妊娠开始,应行双合诊并测量基础血压,检查心肺,测定蛋白尿及尿糖。妊娠20~28周为每4周检查1次;妊娠28~36周为每2周检查1次;妊娠36周以后每周检查1次,高危孕妇应酌情增加产检次数。
(二)首次产前检查的内容
1.病史
(1)年龄:年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子痫前期、产力异常等。
(2)职业:如接触有毒物质的孕妇,应检测血常规及肝功能。
(3)推算预产期(2003、2005):推算方法是按末次月经第一日算起,月份减3或加9,日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日,应由医师为其换算成阳历,再推算预产期。
(4)月经史及既往孕产史:月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史,了解新生儿出生时情况。
(5)既往史及手术史:着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病等。
(6)本次妊娠过程:了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道出血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢水肿等症状。
(7)家庭史:询问家族有无高血压、双胎妊娠及其他遗传性疾病。
(8)配偶健康状况。
2.全身检查
3.产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
(1)腹部检查
①视诊:注意腹形及大小,腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
②触诊:用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
③听诊:胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时,胎心音在脐右(左)下方;臀先露时,胎心音在脐右(左)上方;肩先露时,胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
(2)骨盆测量:包括骨盆外测量和骨盆内测量。
①骨盆外测量。a.髂棘间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。b.髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25~28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。c.粗隆间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离,正常值为28~31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。d.骶耻外径:孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18~20cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度,是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关,测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值,即相当于骨盆入口前后径值。e.坐骨结节间径或称出口横径:孕妇取仰卧位,两腿向腹部弯曲,双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值8.5~9.5cm。也可用检查者的拳头测量,若其间能容纳成人手拳,则>8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值<8cm时,应测量出口后矢状径。f.出口后矢状径:为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8~9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和>15cm,表明骨盆出口无明显狭窄。g.耻骨弓角度:正常值为90°,<80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。
②骨盆内测量。a.对角径:为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5~13cm,此值减去1.5~2cm,即为骨盆入口前后径的长度。又称真结合径。真结合径正常值约为11cm;b.坐骨棘间径:测量两坐骨棘间的距离,正常值约为10cm;c.坐骨切迹宽度:代表中骨盆后矢状径,其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5.5~6cm)为正常,否则属中骨盆狭窄。
(3)阴道检查:孕妇于妊娠早期初诊,均应行双合诊。若于妊娠24周以后进行首次检查,应测量对角径。
(4)肛诊:可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。
4.辅助检查 除常规检查血象、血型及尿常规外,还应根据具体情况做下列检查。
(1)妊娠期出现并发症者,按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸部透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。
(2)胎位不清、听不清胎心者,应行B型超声检查。
(3)对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病孕妇,应检测血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
(三)复诊产前检查
1.询问前次产前检查之后,有无特殊情况出现。
2.测量体重及血压,检查有无水肿及其他异常,复查有无尿蛋白。
3.复查胎位,听胎心率,并注意胎儿大小,判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多(2003、2006、2008)。
4.胎儿及其成熟度的监护。
5.进行孕期卫生宣教,并预约下次复诊日期。
三、孕妇管理及高危妊娠的筛查、监护
1.孕产期系统保健的三级管理 在我国城乡,对孕产妇均已开展系统保健管理,采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。
2.孕产妇系统保健手册 建立孕产妇系统保健手册制度,是为了加强对孕产妇系统管理,提高产科防治质量,降低孕产妇、围生儿死亡率及病残儿出生率。
3.对高危妊娠的筛查、监护 通过系统的产前检查,尽早筛查出具有高危因素的孕妇,及早给予诊治,以不断提高高危妊娠管理的高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率,这是降低孕产妇、围生儿死亡率及病残儿出生率的重要手段。
四、胎儿监护
(一)胎儿宫内状况的监护(2001、2003、2007)
1.妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符;B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊;超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。
2.妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围,判断胎儿大小及是否与孕周相符;于妊娠20周、24周、28周行产前检查时监测胎心率。
3.妊娠晚期
(1)定期产前检查:手测宫底高度或尺测耻上子宫长度,测量腹围值,胎动计数,胎心监测。
(2)胎动计数:胎动通过自测或B型超声检查监测。若胎动计数>30/12h为正常。<10/l2h,提示胎儿缺氧(2002)。
(3)羊膜镜检查:判断胎儿安危,用于高危妊娠以及出现胎儿窘迫征象或胎盘功能减退的孕产妇。正常羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。混有胎粪时呈黄色、黄绿色甚至深绿色。
(4)胎儿心电图监测:多用经腹壁外监护法。
(5)电子监测:能连续观察并记录胎心率的动态变化。通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起伏的带状曲线,曲线中央的一条假想线,就是胎心率基线水平,也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓三大类。
①胎心率的监测:用胎儿监护仪记录的胎心率有胎心率基线和胎心率一过性变化两种。
胎心率基线:在无胎动、无宫缩影响时,10min以上的胎心率的平均值,称为胎心率基线。胎心率>160/min或<120/min,历时10min称心动过速或心动过缓。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力,是胎儿健康的表现。胎心率基线变平即变异消失或静止型,提示胎儿储备能力的丧失。
胎心率一过性变化:受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激胎心率发生暂时性加快或减慢,持续10余秒或数十秒后又恢复到基线水平,称为胎心率-过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。
加速:指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上、持续时间>15s,是胎儿良好的表现。加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。
减速:指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢,分3种类型。
早期减速,特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。子宫收缩后迅即恢复正常,下降幅度<50bpm。早期减速是宫缩时胎头受压,脑血流量一过性减少(无伤害性)的表现,不受孕妇体位或吸氧而改变。
变异减速,特点是胎心率减速与宫缩无固定关系。一旦出现变异减速,下降迅速且下降幅度大(>70bpm),持续时间长短不一,恢复也速。一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。
晚期减速,特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点,多在宫缩波峰处开始,胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰,时间差多在30~60s,下降幅度<50bpm,胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现。
②预测胎儿宫内储备能力
无应激试验(non-stress test,NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下,对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。又称胎儿加速试验(FAT),以了解胎儿的储备能力。一般认为20min至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15bpm,持续时间>15s为正常,称为反应型。异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速,称为无反应型。NST可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。
缩宫素激惹试验(OCT):又称宫缩应激试验(CST)。了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速,胎心率基线变异减少,胎动后无胎心率增快,为OCT阳性,提示胎盘功能减退,若胎心率基线有变异或胎动后胎心率加快,无晚期减速,为OCT阴性,提示胎盘功能良好,1周内无胎儿死亡的危险,可在1周后重复本试验。
③胎儿生物物理监测:主要目的是及早发现导致围生儿死亡的因素——缺氧和胎儿酸中毒。
(二)胎儿成熟度检查(2000、2003、2005、2006)
1.正确推算妊娠周数。
2.尺测耻上子宫长度及腹围以估算胎儿大小。胎儿体重估算方法:体重(g)=宫高(cm)×腹围(cm)+200。
3.B型超声检查:①胎头双顶径测量,>8.5cm,提示胎儿已成熟;②观察胎盘成熟度,根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。
4.羊水检测①卵磷脂/鞘磷脂比值:若该值>2,提示胎儿肺已成熟。②肌酐值:该值≥176.8μmol/L(2mg/dl),提示胎儿肾已成熟。③胆红素类物质:若用ΔOD450测该值<0.02,提示胎儿肝已成熟。④淀粉酶:若以碘显色法测该值为450U/L,提示胎儿涎腺已成熟。⑤脂肪细胞出现率:若该值达20%,提示胎儿皮肤已成熟。
五、孕期用药的基本原则及药物对胎儿的不良影响
1.孕期用药的基本原则 能用一种药,避免联合用药;能用疗效比较肯定的药物,避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的药物;能用小剂量药物,避免用大剂量药物;严格掌握药物剂量和用药持续时间,注意及时停药。
2.药物对胎儿的影响 受精2周内用药影响不大;晚期囊胚至12周左右是药物的致畸期;妊娠12周后直至分娩胎儿各器官已形成,药物致畸作用明显减弱。但生殖系统某些药物还可能对其产生影响,而神经系统在整个妊娠期间持续分化发育,故药物对神经系统的影响可以一直存在。分娩期用药也要考虑到对即将出生的新生儿有无影响。
3.药物对胎儿的危害性 美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况,将药物对胚胎、胎儿的危害性等级,分为A、B、C、D、X 5个级别。①A级:经临床对照研究,无法证实药物在妊娠早期与中、晚期对胎儿危害作用,对胚胎、胎儿伤害可能性最小,是无致畸性的药物,如适量维生素。②B级:经动物实验研究,未见对胚胎、胎儿有危害。无临床对照试验,未得到有害证据。可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。C③级:动物实验表明对胚胎、胎儿有不良影响。由于没有对照临床试验,只能在充分权衡药物对孕妇的益处,胚胎、胎儿潜在利益和对胚胎、胎儿危害情况下,谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。D④级:有足够证据证明对胚胎、胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病,而其他药物又无效的情况下考虑使用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。X⑤级:各种实验证实会导致胚胎、胎儿异常。在妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。在妊娠前12周,以不用C、D、X级药物为好。
历年考点串讲
近十年共考19题,其中胎儿宫内监护及宫内诊断是重点,占11题,其次是产前检查及复诊的内容占8题。孕期用药还未考过,但应有所了解。除A2型题外,其他题型均有,题量在1~2题。常考的细节有:
1.我国采用围生期Ⅰ:从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周。
2.产前检查:应于妊娠20~28周为每4周检查1次,妊娠28~36周为每2周检查1次,妊娠36周以后每周检查1次,高危孕妇应酌情增加产检次数。
3.推算预产期:推算预产月(月数减3或加9)、日(末次月经第1天的日数加7)。
4.变异减速是因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致,晚期减速一般是胎儿缺氧的表现。
5.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值,若该值>2,提示胎儿肺已成熟。
6.检测羊水中肌酐值,若该值≥176.8μmol/L(2mg/dl),提示胎儿肾已成熟。
7.检测羊水中胆红素类物质值,若用ΔOD450测该值<0.02,提示胎儿肝已成熟。
8.检测羊水中淀粉酶值,若以碘显色法测该值为450U/L,提示胎儿涎腺已成熟。
9.检测羊水中含脂肪细胞出现率,若该值达20%,提示胎儿皮肤已成熟。
10.典型病例:初产妇,24岁,妊娠39周临产,产程进展顺利,枕左前位,S=0,胎心监护突然出现变异减速,胎心70/min,且持续50s,本例胎心减慢最可能的原因为脐带受压。
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