雌激素引起绝经后出血

一、功能失调性子宫出血

【病因】　多发生于青春期和绝经过渡期，但也可发生在生育期。

1．青春期功血　下丘脑和垂体对雌激素的正反馈反应存在缺陷，卵泡虽有成批生长但无排卵。

2．绝经过渡期功血　卵巢对促性腺激素反应性降低，导致卵泡在发育中夭折。

3．生育年龄功血　由于应激因素导致排卵异常。

【病理生理】　各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破出血。

【组织病理】（2003、2007、2008）

1．子宫内膜增生症　由单一雌激素持久刺激产生。①单纯性增生（腺囊型增生过长）：内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生（瑞士干酪型增生过长）；②复杂性增生（腺瘤型增生过长）：腺体高度增生；③不典型增生（癌前期病变）：腺上皮增生程度严重，发生异型性改变。

2．增生期子宫内膜　指内膜在月经后半期甚至月经来潮时仍表现为增生状态。

3．萎缩型子宫内膜　在少量雌激素长期作用下，子宫内膜萎缩，腺体少，腺腔小，间质少而密，胶原纤维相对增多。

【临床表现】　临床上最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定等。根据出血的特点可将异常子宫出血分为①月经过多：周期规律，但量＞80ml或经期＞7d；②经量过多：周期规则，但经量过多；③子宫不规则出血：周期不规则，经量不多；④子宫不规则过多出血：周期不规则，经期可延长而经量不太多。

【诊断】

1．详细询问病史　应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史，如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前出血情况、出血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型。①月经过多：周期规律，但月经量过多或月经周期延长；②月经频发：周期规律，但短于21d；③子宫不规则出血：在2次月经周期之间任何时间发生的子宫出血；④月经频多：周期不规律，出血量过多。

2．体格检查　包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

3．辅助检查　有以下几种。①诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须行全面刮宫。刮出物送病理检查，可见增生期变化或增生过长、无分泌期改变。②宫腔镜检查：在宫腔镜直视下选择病变区域进行活检，可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。③基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。④宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。⑤阴道脱落细胞涂片检查：涂片中表现为中、高度雌激素影响。⑥激素测定：可测定血清孕酮或尿孕二醇，确定有无排卵。

【鉴别诊断】（2008）　①全身性疾病：如血液病、肝病、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症等。②异常妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。③生殖道感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。④生殖道肿瘤：如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。⑤性激素药物使用不当。

【治疗】（2003、2007）

1．止血　①性激素（雌激素、孕激素联合用药，单纯雌激素，单纯孕激素）；②刮宫术；③辅助治疗：普通药物止血、矫正凝血功能、矫正贫血、抗感染治疗。

2．调整月经周期　雌激素、孕激素序贯疗法，雌激素、孕激素联合法，孕激素法，促排卵，宫内孕激素释放系统可有效止血。

3．手术治疗　①子宫内膜切除术：既可止血，又能明确诊断。②子宫切除术：经药物治疗无效者可选择子宫切除术。

二、闭经

【病因】（2001、2002、2006、2007）　根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两种。①原发性闭经：年满16岁月经尚未来潮者；②继发性闭经：月经周期建立后，连续停经≥6个月者。

【分类】（2001、2002、2006、2007）　①子宫性闭经（刮宫过度致宫腔粘连、子宫内膜炎、宫腔放射治疗后等）；②卵巢性闭经（卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征）；③垂体性闭经（垂体梗死、垂体肿瘤）；④下丘脑性闭经（最常见，原因有精神应激性体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤）。

【诊断及诊断步骤】（2003、2006）

1．详细询问病史及体格检查　排除器质性病变，同时排除妊娠引起的闭经。

2．孕激素试验　①出现撤药出血，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响；②无撤药出血，说明患者体内雌激素水平低下，对孕激素无反应，应进一步行雌激素试验。

3．雌激素试验　①出现撤药出血，提示子宫内膜功能正常，闭经为体内雌激素水平低落所致，应进一步寻找原因。②无撤药出血，则应重复一次雌激素试验，如仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或受破坏，可诊断为子宫性闭经。

4．血FSH、LH、PRL测定　对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需行血FSH、LH、PRL测定。PRL①：正常值为0～20μg/L，PRL＞25μg/L为高泌乳素血症，应进一步行头颅X线检查或CT检查，排除垂体肿瘤。FSH②与LH：FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。如FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；如LH＞25U/L，高度怀疑为多囊卵巢；如FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑，应进一步做垂体兴奋试验。

5．垂体兴奋试验　典型方法为注射黄体生成素释放激素（LHRH），如注射后15～60min LH值较前高2～4倍或4倍以上，说明垂体功能正常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑；如经多次重复试验，LH值无升高或升高不显著，提示病变在垂体。

【处理】（2002）

1．全身治疗。

2．激素治疗：①性激素补充治疗；②促排卵（方法同功能失调性子宫出血治疗）；③促性腺激素释放激素（溴隐亭）；④其他激素（肾上腺皮质激素）。

3．辅助生殖技术。

4．手术治疗。

三、多囊卵巢综合征

【病理生理】

1．下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍，失去周期性变化，LH持续增高，使卵泡膜细胞增生，分泌大量雄性激素，FSH分泌不足，卵泡不能发育和排卵，而在不同发育时期闭锁。卵巢类固醇激素生成合成过程中酶系统功能障碍，囊卵巢功能障碍，血液中睾酮、雄烯三酮、脱氧表雄酮等雄激素含量增高，这些激素来源于卵巢，通过反馈作用抑制FSH的分泌，使卵泡不能发育成熟，干扰LH的分泌，使之无周期性变化，缺少了垂体排卵前分泌LH高峰，妨碍排卵。

2．胰岛素抵抗和高胰岛素低血症：有30%～60%的多囊卵巢综合征患者有胰岛素抵抗，胰岛素呈轻度升高，比正常值升高1～2标准差。胰岛素的作用是多方面的，除影响糖代谢外还导致脂肪生成，引起肥胖；胰岛促使卵巢和肾上腺合成雄激素；胰岛素使IGFBP-I下降，从而IGF-I活性增加，也促使卵巢合成雄激素；胰岛素使性激素结合蛋白（SHBG）下降从而增加了游离睾酮和游离雌二醇的水平。因此，有学者认为高雄激素血症由高胰岛素血症引起。

3．肾上腺皮质功能紊乱：肾上腺皮质明显增生，产生大量雄性激素，通过腺体转化成雄激素，促进LH的释放，降低FSH水平，LH/FSH比值增高，造成无排卵或排卵障碍。

【内分泌特征】　包括：①雌激素过多；②雌酮过多；③促性腺激素比例失常；④胰岛素过多。

【病理】　多为双侧卵巢囊性增大及子宫内膜增殖。

【临床表现】　①月经失调：主要表现为月经稀发、经量少或闭经，少数患者表现为月经过多或不规则出血。②不孕　。③多毛、痤疮。④肥胖。⑤黑棘皮症。⑥远期合并症：子宫内膜癌及乳腺癌发病率增加；心血管疾病；糖尿病。

【诊断】　①临床出现持续无排卵或偶发排卵；②临床和（或）生化指标提示存在高雄激素血症，并排除其他可能导致高雄激素的因素；③卵巢呈多囊样改变；④符合上述3项中的2项者可诊断为多囊卵巢综合征

【鉴别诊断】　①卵巢的多囊样改变；②卵泡膜细胞增殖症；③卵巢雄激素肿瘤；④肾上腺皮质增生或肿瘤。

【治疗】　①降低LH水平；②改善多囊卵巢综合征的胰岛素抵抗状态；③降低雄激素水平及其受体活性；④促排卵；⑤各种代谢紊乱的患者要注意进行相应处理，并预防和监测远期并发症的发生；⑥手术治疗。

四、绝经期综合征

绝经期综合征是绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。绝经分自然绝经和人工绝经。自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经指双侧卵巢手术切除或受放射治疗所致的绝经。人工绝经易发生绝经综合征。

【内分泌特征】　最早的变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。此时卵巢逐渐停止排卵，雌激素、孕激素分泌减少，促性腺激素分泌增多，但FSH/LH仍＜1。绝经后，卵巢几乎不分泌雌激素、孕激素，但仍分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，FSH/LH＞1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也稍下降。

【临床表现】　持续时间一般为2～5年，少数严重者可达10余年。表现包括：①性靶器官萎缩、功能紊乱，如月经紊乱，乳房萎缩、下垂，生殖器官萎缩，性功能减退。②自主神经功能紊乱，如阵发性潮热、出汗、心率加快、血压波动、精神过敏、焦虑不安、抑郁、头晕、头痛、倦怠、失眠。③尿频、尿急或尿失禁，易患膀胱炎。④骨质疏松、腰背酸痛，易发生骨折。

【诊断】　根据经前出现周期性典型症状，诊断多不困难。但需与轻度精神病及心、肝、肾疾病引起的水肿相鉴别。

【治疗】　①加强宣教，提高妇女对更年期这一生理过程的认识，消除顾虑。②药物治疗：镇静药（地西泮、氯氮平）、自主神经调节药（谷维素）、抗抑郁药（奋乃静）等。③激素替代：可补充雌激素及少量孕激素，但要掌握适应证和禁忌证。

历年考点串讲

近十年共考16题，绝经期综合征未考过，多囊卵巢综合征为新大纲增加内容。涉及所有题型。出题重点是功能失调性子宫出血的病理，闭经的病因及分类，多囊卵巢综合征的临床表现及诊断。每年必考，题量2～5题。常考的细节有：

1．大多数无排卵性功能失调性子宫出血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。

2．无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜的病理改变有：子宫内膜增生症、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。

3．大量出血者宜行急诊刮宫术，既可止血，又能明确诊断。

4．继发性闭经：月经周期建立后，连续停经≥6个月者。

5．闭经分类：①子宫性闭经（刮宫过度致宫腔粘连、子宫内膜炎、宫腔放射治疗后等）；②卵巢性闭经（卵巢功能早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征）；③垂体性闭经（垂体梗死、垂体肿瘤）；④下丘脑性闭经（最常见，原因有精神应激性、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤）。

6．对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需行血FSH、LH、PRL测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL＞25μg/L为高泌乳素血症。

7．多囊卵巢综合征（PCOS）是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。

8．多囊卵巢综合征的诊断标准：①临床出现持续无排卵或偶发排卵；②临床和（或）生化指标提示存在高雄激素血症，并排除其他可能导致高雄激素的因素；③卵巢呈多囊样改变；④符合上述3项中的2项者可诊断为多囊卵巢综合征。

9．绝经综合征的内分泌变化：最早的变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。此时卵巢逐渐停止排卵，雌激素分泌减少，促性腺激素分泌增多，但FSH/LH仍＜1。

10．绝经期综合征表现包括：①性靶器官萎缩、功能紊乱，如月经紊乱、乳房萎缩、下垂，生殖器官萎缩、性功能减退。②自主神经功能紊乱，如阵发性潮热、出汗、心率加快、血压波动、精神过敏、焦虑不安、抑郁、头晕、头痛、倦怠、失眠。③尿频、尿急或尿失禁，易患膀胱炎。④骨质疏松、腰背酸痛，易发生骨折。

11．无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜病理结果不会出现分泌期子宫内膜。

12．由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是增高。

13．盆腔放射治疗后导致的闭经属于卵巢性闭经。

14．典型病例一：女性，20岁，继发性闭经9个月。检查卵巢不大。每日肌内注射黄体酮20mg，连用5d，停药后出现阴道出血。再静脉注射GnRH 100μg后45min，血LH值增高近3倍。本例闭经的病变部位应在下丘脑。

15．典型病例二：女性，43岁，近2～3年月经不调，表现为周期延长，经量增多且淋漓不净。此次停经3个月，阴道出血10余年，量多，给予诊刮止血，刮出物病理学检查为子宫内膜复杂型增生。最可能的诊断是无排卵性功能失调性子宫出血。