一、子宫内膜异位症
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。此病一般仅见于生育年龄妇女，其发病与卵巢的周期性变化有关，极少发生恶变。异位子宫内膜可出现在身体的不同部位，但大多数位于盆腔内的卵巢、宫底韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫凹陷、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以卵巢最常见。
【病因】 异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前主要学说有：子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、诱导学说、遗传学说、免疫调节学说及其他因素。
【病理】 异位子宫内膜和正常子宫内膜一样，随卵巢激素的变化有周期性出血，因此与周围组织粘连，在病变区形成大小不等的紫蓝色结节或包块，切开结节或包块可看到陈旧性出血和瘢痕；如发生在卵巢，囊肿内陈旧性出血常状似暗褐色巧克力液，所以又称卵巢巧克力囊肿。镜下组织检查可见子宫内膜的腺体及间质。
【临床表现】
1．症状 ①痛经和慢性盆腔痛；②性交痛；③月经异常：主要为月经量多，经期延长或经前点滴出血；④不孕；⑤急腹痛；⑥其他症状：如其他部位出现结节样肿块，伴有周期性疼痛。
2．体征 ①子宫可稍增大、后倾固定。②异位子宫内膜在卵巢，触及附件增厚压痛或触到不活动的囊性包块，直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带等部位有痛性结节。③异位子宫内膜在阴道、宫颈，阴道后穹窿部或子宫颈可见到突出的紫蓝色结节。
【诊断】
1．初步诊断 凡育龄妇女有进行性痛经和不孕史，检查子宫后倾固定，附件处有粘连性包块，子宫骶骨韧带或直肠子宫陷凹处有痛性结节，即可考虑该病。
2．B超检查 可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。
3．CA125值测定 子宫内膜异位症患者的血清卵巢癌相关抗原CA125值可升高，且随期别增加阳性率亦上升。CA125值的变化还可用以监测该病的疗效。
4．腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。
【鉴别诊断】 子宫内膜异位症需与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块及子宫腺肌病相鉴别。
【治疗】 目的：缩减和去除病灶，解轻和抑制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。
1．期待疗法 适用于病变轻微，无症状或症状轻微患者。一般可每数月随访1次。
2．药物治疗
（1）短效避孕药：此疗法适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。
（2）高效孕激素疗法：每日甲羟孕酮20～30mg，连用6个月，或每2周肌内注射己酸孕酮250mg，共3个月；随后每月肌内注射乙酸孕酮290mg，共3～6个月。如出现突破性出血，可临时每日加服己烯雌酚0.25mg。停药后月经多能恢复。
（3）达那唑：达那唑具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗也称假绝经疗法。
（4）孕三烯酮：有抗孕激素和抗雌激素的作用，疗效与达那唑相同，不良反应远较达那唑低。
（5）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：此疗法为“药物性卵巢切除”。
3．手术治疗 根据手术范围的不同，可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术3类。
（1）保留生育功能手术：适用于年轻有生育要求的妇女，特别是采用药物治疗无效者。手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。
（2）保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但至少要保留一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者；应警惕少数患者在术后仍有复发。
（3）根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有内膜病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。在卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜灶，亦将逐渐自行萎缩退化以至消失。
（4）手术与药物联合治疗：术前治疗3～6个月以缩小、软化病灶，术后治疗6个月以推迟复发。
（5）不孕的治疗：腹腔镜手术能提高妊娠率。
二、子宫腺肌病
当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。
【病因】 多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与本病的发生密切相关。
【病理】 子宫内病灶有弥漫型和局限型两种，一般为弥漫性生长。剖开肌层可见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶可见陈旧性血液；少数在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，但难以将其自肌层剥出。镜检：见肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。
【临床表现】（2000、2001、2008） 多见于30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为明显时。
【诊断】 可依据典型的进行性痛经和月经过多史、妇科检查子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛而做出初步临床诊断。影像学检查有一定帮助，可酌情选择。确诊取决于组织病理学检查。
【治疗】（2000、2001、2004、2008） 应视患者症状和年龄而定。若在给予吲哚美辛或萘普生对症治疗后症状可缓解，或者已近绝经期，可采用非手术治疗。若患者长期有剧烈痛经则应行全子宫切除术，卵巢是否保留取决于患者年龄和卵巢有无病变。高效孕激素和假孕疗法对此病无效。
历年考点串讲
子宫内膜异位症及子宫腺肌病近十年共考18题，涉及所有题型。其中临床表现8题，诊断10题。出题重点为子宫内膜异位症及子宫腺肌病的病理学、临床表现及诊断。每年必考，题量在2～3题。常考的细节有：
1．当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称为子宫内膜异位症。
2．异位子宫内膜可出现在身体的不同部位，但大多数位于盆腔内的卵巢、宫底韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫凹陷、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以卵巢最常见。
3．子宫内膜异位症的临床表现有：①痛经和慢性盆腔痛；②性交痛；③月经异常，主要为月经量多、经期延长或经前点滴出血；④不孕；⑤急腹痛；⑥其他症状，如其他部位出现结节样肿块，伴有周期性疼痛。
4．当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。
5．凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为明显时，应首先考虑子宫腺肌病。
6．子宫内膜异位症病灶最常见的部位是卵巢。
7．子宫内膜异位症临床分期的依据是腹腔镜检查。
8．应用高效孕激素和假孕疗法治疗效果较差的是子宫腺肌病。
9．典型病例一：女性，46岁，进行性痛经4年。近2年经期延长，经量增多，曾应用药物治疗无效。现痛经加重，应用镇痛药物治疗无效。查体：贫血貌；子宫后倾后屈，妊娠3个月大，质硬，有压痛；双侧附件未触及异常。该患者的初步诊断是子宫腺肌病。
10．典型病例二：女性，42岁，G4P1L1，继发性痛经，进行性加重8年，痛经剧烈，服用镇痛药物不能缓解。伴性交痛。查体：子宫后倾后屈，60d妊娠大小，质硬、不活动；子宫后壁触及米粒大小触痛结节，子宫右后方扪及约8cm×8cm大小包块，不活动，张力较大。该患者可能的诊断是卵巢子宫内膜异位囊肿。
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