内分泌及代谢疾病的诊断与治疗

一、垂体的解剖和生理

垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，椭圆形，前后径约1.0cm，横径1.0～1.5cm，高0.5cm，成年男性垂体重0.35～0.80g，女性重0.45～0.90g。垂体可分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体包括远侧部、结节部和中间部，神经垂体包括神经部和漏斗组成。

腺垂体能分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和促性腺激素。神经垂体能储存和释放加压素及催产素。

二、垂体腺瘤

垂体肿瘤包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、颅颊囊囊肿及少见的胶质瘤、转移性癌等位于垂体部位的肿瘤。垂体腺瘤最为常见，患病率高，良性肿瘤占绝大多数，无激素分泌的腺瘤较激素分泌性腺瘤多。

【分类】　垂体腺瘤有多种分类方法，如按腺瘤大小将直径≤l0mm的称为微腺瘤，＞l0mm的称为大腺瘤；根据生长方式分为浸润性和非浸润性；功能分类法见表7-1。根据腺瘤的激素分泌功能将垂体腺瘤分为功能性垂体腺瘤和无功能性垂体腺瘤两大类：功能性垂体腺瘤是激素分泌过多的临床表现；无功能性垂体腺瘤是无激素分泌或激素分泌量不足或分泌的激素无生物活性的临床表现。

表7-1　垂体腺瘤的功能分类

三、泌乳素瘤

【临床表现】　泌乳素瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，微腺瘤多见。泌乳素分泌过多在女性典型的表现是闭经-泌乳综合征，即患者月经稀少、大多数闭经、不育、持续泌乳、性欲减退、体重增加，可有糖耐量低减，骨质疏松等。男性发病时症状常常隐蔽，早期仅有性欲减退、轻度体重增加和体力减弱，之后可以出现阳萎、男性第二性征减退，出现精子生成减少、男性不育等。青春期前起病的女性可表现为原发性闭经，男、女均可有第二性征发育和生长落后。肿瘤压迫、浸润邻近组织，可出现头痛、视野缺损、视力下降、海绵窦综合征，当向下发展穿破蝶窦可造成脑脊液鼻漏。肿瘤出血发生急性垂体卒中时可出现海绵窦综合征或蛛网膜下腔出血、昏迷。

【诊断】　根据闭经、泌乳的临床表现、激素水平测定和鞍区MRI检查，泌乳素瘤的诊断并不困难。泌乳素在运动、兴奋、饮食、妊娠、药物影响下会出现升高，更需要注意区别是否为假象。垂体腺瘤体积较大，而泌乳素轻微升高可能多数为无功能性腺瘤或混合性垂体腺瘤。

【治疗】　药物治疗可使垂体瘤体积缩小、抑制激素的合成和分泌、恢复内分泌功能、缓解症状和体征、减少并发症的发生、改善生活质量。但需要长期治疗，停止用药后肿瘤会重新生长、症状再现。只有很少数病例在长期用药后可能痊愈。多巴胺激动药溴隐亭可降低血泌乳素水平、减少泌乳、缩小肿瘤体积，恢复月经和生育，可使泌乳素水平降到正常范围内。对多巴胺激动药抵抗、效果不满意或不能耐受的患者以及严重视交叉压迫的患者可以改用高效长效的新型多巴胺激动药或选择手术治疗及术后补充放射治疗。手术治疗可采用经鼻-蝶窦垂体腺瘤切除术，必要时配合放射治疗和药物治疗。

四、生长激素分泌瘤

生长激素长期过度分泌可以引起骨、软骨和软组织增生，内脏功能和代谢紊乱。起病于青春期前可发展为巨人症，起病于成人期可发展为肢端肥大症。病因多是垂体生长激素分泌细胞腺瘤。

【临床表现】　肢端肥大症临床表现包括：①全身软组织增生、皮肤增厚、多汗、皮脂腺分泌增强、末端肥大呈典型肢端肥大外貌；②骨生长过度、关节软骨增厚、骨关节炎、骨质稀少；③糖耐量低减、胰岛素抵抗、糖尿病、三酰甘油升高；④左、右心室心肌肥大、室间隔增厚、缺血性心肌病、心肌梗死、心律失常；⑤高血压脑出血与脑血栓等。肿瘤的占位的效应可有头痛、颅压增高、脑神经压迫、脑脊液鼻漏、垂体卒中等。心脑血管病变和糖尿病并发症是肢端肥大症患者最主要的死亡原因。

【诊断依据】　①肢端肥大症的临床表现；②影像学资料有垂体肿瘤的表现；③血中生长激素水平升高等。

【治疗】　肢端肥大症的治疗目标是消除或减少肿瘤的压迫效应和防止复发，控制血激素水平，降低并发症和病死率。手术治疗目前仍是首选的治疗手段，药物治疗及放射治疗是手术治疗的辅助或补充。手术的方法可采用经鼻-蝶窦入路肿瘤切除。药物有多巴胺激动药、生长抑素类似物和生长激素拮抗药三类。生长抑素类似物是目前治疗肢端肥大症最主要的药物，临床广泛使用的是兰瑞肽和奥曲肽，它们是天然生长抑素的类似物的长效制剂。放射治疗目前大多用于手术治疗后对残余肿瘤补充治疗。治疗前应了解有无视交叉压迫、高血压、糖尿病、心脑血管等并发症。

五、腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症是各种病因引起的腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果，临床上以各种垂体腺瘤（包括腺瘤的手术治疗和放射治疗继发的损伤）引起的最常见，但以产后大出血引起的腺垂体坏死，即希恩（Sheehan）综合征最典型、最严重。

【病因】　原发性因素包括垂体缺血性坏死（如产后大出血、糖尿病或其他血管性病变等）或垂体区肿瘤（如鞍内肿瘤伴卒中、鞍旁肿瘤、治疗后改变等）；继发性因素包括垂体柄损伤（外伤、手术损伤、压迫等）或下丘脑及其他中枢神经系统病变（颅咽管瘤、结节病、类脂沉着症、神经性厌食、药物中毒等）。

【临床表现】

1．腺垂体功能减退　腺垂体功能减退是以性腺、甲状腺及肾上腺皮质继发性功能减退为主要表现。性腺功能减退出现最早、最普遍，出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退表示病情较重。产后大出血造成Sheehan综合征时最早受影响的是生长激素，最早出现产后无乳汁分泌。生长激素缺乏在成年人往往不明显，可表现为空腹血糖降低或容易发生低血糖症；发生在儿童表现为生长、发育障碍。性腺与甲状腺（或肾上腺）两个腺体功能出现减退基本上都是腺垂体功能减退所致。

2．肿瘤压迫的表现　占位性病变引起的腺垂体功能减退症可以出现肿瘤压迫症状，最常见的表现是头痛及视神经交叉受压引起视野缺损。发生垂体卒中时，可出现急性颅压增高、剧烈头痛、喷射性呕吐、视功能障碍、海绵窦综合征甚至昏迷等危险。颅咽管瘤也是较常见病因，可伴有尿崩症，儿童腺垂体功能减退、生长发育障碍，影像学检查50%以上的患者见病变内有钙化。

3．腺垂体功能减退症危象　垂体功能减退症严重病例，在应激情况下，症状急骤加重，出现垂体危象，表现为严重厌食、恶心、呕吐的胃肠道症状，神志障碍、休克、低血糖、高热和昏迷。化验检查除垂体及其靶腺激素水平低下外还伴有水、电解质紊乱等。Sheehan综合征最易发生垂体危象。

【诊断】

1．垂体及其靶腺激素测定　血中垂体靶腺激素水平低下的同时，垂体的相应促激素低下或正常则为腺垂体功能减退。病情轻的可能只有垂体-性腺轴功能减退，进一步检查可分别或联合行TRH、LHRH、GRH、CRH、胰岛素低血糖试验，如血中垂体前叶激素水平反应差，病变在垂体。反之，病变在下丘脑。

2．病因学检查　影像学检查可以明确垂体-下丘脑有无占位病变，以MRI首选，CT、核素显像、视野检查、头颅X线片、B超肾上腺和盆腔检查是常用辅助检查。

【治疗】　腺垂体功能减退可以采用靶腺激素替代治疗。根据临床治疗反应和实验室测定结果调整皮质激素、甲状腺素、睾酮的剂量。育龄女性需行周期治疗建立“人工月经”，需要生育者辅助生育技术、促排卵药物治疗有相当高的成功率。在应激情况下，肾上腺皮质激素应加大剂量2～3倍。生长激素用于儿童期侏儒。尿崩症时可口服去氨加压素治疗。如为各种鞍区占位性病变可行手术或放射治疗。垂体危象是腺垂体功能减退症的急剧加重，可以危及生命，以低血糖昏迷最常见，主要诱因是感染。治疗措施包括纠正低血糖，补充肾上腺皮质激素，纠正休克和水、电解质紊乱，去除和治疗诱因。

六、中枢性尿崩症

中枢性尿崩症是因抗利尿激素缺乏，肾小管远端和集合管对水通透性明显降低，出现尿液回吸收和浓缩障碍，临床表现为大量低渗、低比重尿并烦渴、多饮的疾病。

【病因】　下丘脑-垂体占位性或浸润性病变都可能引起中枢性尿崩症，如各种良性或恶性肿瘤性病变、肉芽肿性疾病、感染性疾病和免疫性疾病等。临床上以颅咽管瘤、生殖细胞瘤、组织细胞增生最常见。头颅外伤引起的中枢性尿崩症约占10%，常伴有颅底骨折。涉及下丘脑的手术术后容易并发尿崩症。特发性中枢性尿崩症占中枢性尿崩症的40%～50%，需除外各种颅内病变和全身性疾病。家族性尿崩症为常染色体显性遗传。

【临床表现】　特征性表现是多尿、烦渴和多饮，每昼夜尿量5～12L，尿色清如水，日夜尿量相近，每30～60分钟要排尿和饮水。由于排出大量低渗、低比重尿，患者血浆渗透压轻度升高，刺激出现口渴及饮水，尿量和饮水量都相近。由于频繁排尿、饮水，干扰日常生活，患者出现疲乏和烦躁。随机尿比重大多＜1.005，尿渗透压＞血浆渗透压＜300mOsm/L。如不能及时进水，会因脱水而发生严重的后果，甚至昏迷、死亡。如病变同时累及口渴中枢，不能产生渴感，患者出现脱水，病情进度快，可有嗜睡、精神异常，病死率高，昏迷患者血钠可达200mmol/L以上，血浆渗透压可达400mOsm/L。

【诊断与鉴别诊断】　首先要排除糖尿病、高钙血症、原发性醛固酮增多症以及肾、肾小管疾病等引起的渗透性利尿、尿浓缩功能障碍，其次排除肾上腺皮质功能减退症。尿崩症的确诊试验是禁水试验，禁水后尿的渗透压不能达到血浆渗透压的2.5倍，而血浆渗透压却升高为尿崩症。确定尿崩症是否为中枢性原因可采用垂体后叶素试验，皮下注射垂体后叶素3mg或口服去氨加压素0.1mg，出现尿量减少、尿渗透压（或比重）升高即为中枢性尿崩症。影像学检查可以发现病变位置及性质，对于病因诊断有重要价值，首选MRI检查。鞍区MRI检查可以辅助判断中枢性尿崩症患者有无下丘脑-垂体区器质性、占位性病变。通过上述检查一般可以确诊，如仍不能明确诊断可行高渗盐水试验，血浆AVP测定及血、尿渗透压测定。

【治疗】

1．药物治疗　①去氨加压素（弥凝）为人工合成的加压素类似物，不良反应小，是目前最理想的控制中枢性尿崩症状的药物。常用是口服片剂0.05～0.1mg，每日2～3次，能有效控制多尿症状，最大剂量可每天1.2mg。还可选用长效尿崩停、垂体后叶素水剂等。②氢氯噻嗪（双氢克尿塞）可降低肾小球滤过率，使近端肾小管回吸收增加，减少远端肾小管的原尿量而减少尿量。单独使用75～150mg/d，长期使用容易引起低血钾需注意补钾。③卡马西平：通过刺激抗利尿激素释放产生抗利尿作用，成年人每日0.6g，注意肝功能、血象。

2．病因治疗　颅内如有占位病变，对该病变也应及时处理，及时给予手术或放射治疗，可以保护肾功能、挽救生命，但不能改善尿崩症状，仍应加用抗利尿药物控制尿崩的症状，所以改善生活质量。

历年考点串讲

近十年共考7题，其中垂体瘤分类3题，泌乳素瘤3题，生长激素分泌瘤1题。各种题型均有。出题重点为垂体瘤分类、泌乳素瘤的临床表现及药物治疗。为偶考点，题量每年1题左右。常考的细节有：

1．有功能的垂体腺瘤最常见的是泌乳素瘤。

2．疑为垂体腺瘤时，定位诊断首选MRI。

3．高泌乳素血症的药物治疗首选溴隐亭。

4．垂体泌乳素腺瘤妇女的高泌乳素血症长期不给予治疗，可发生骨质疏松症。

5．垂体瘤激素分泌过多症状：①泌乳素增高。②肢端肥大症。③库欣病、Nelson综合征。④促甲状腺激素细胞瘤：垂体性甲状腺功能亢进。⑤儿童性早熟、成人无症状或性腺功能减退。

6．典型病例：女性，26岁，继发性闭经5年，婚后3年未孕，查体：双侧泌乳，血PRL水平800μg/L，MRI检查垂体有2.0cm的占位病变，诊断为垂体泌乳素大腺瘤，继发闭经、不孕。