甲状腺功能亢进需要手术治疗吗

甲状腺功能亢进症是各种病因导致甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。甲状腺功能亢进症的病因较复杂，是最常见的内分泌疾病，其中以Graves病最常见。

【病因】（2001、2004）

1．遗传因素

2．自身免疫因素　该因素在本病起着重要作用（2001）。最重要的是血清中存在一种针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAb）。TRAb具有异质性，分刺激性及抑制性两大类。①甲状腺受体刺激性抗体（TSAb），是Graves病的直接致病原因，95%未经治疗的Graves病患者TSAb阳性；②甲状腺受体阻断抗体（TBAb）。TSAb与TBAb两种抗体并存，其共同影响Graves病的临床及预后。

3．触发因素　感染（细菌感染等）特别是耶尔森肠杆菌（Yersinia）对TSH受体亲和力较高，机体获得感染可产生TSH受体抗体而致病。

【临床表现】　临床表现主要有甲状腺毒症表现、甲状腺肿大、甲状腺眼病等。

1．甲状腺毒症表现　①高代谢综合征：怕热多汗、体重减轻、多食、低热等。②精神神经系统：多言好动、神经质等，甚至精神分裂症。反之也可淡漠、抑郁。腱反射活跃，肌震颤。③心血管系统：心悸、第一心音亢进、脉压增大。④消化系统：大便频数、肝功能异常。⑤肌肉骨骼系统：主要累及下肢，可合并重症肌无力。⑥生殖系统：月经稀少、闭经、阳萎。⑦造血系统：白细胞总数较低，血小板寿命缩短。

2．甲状腺肿大　多呈弥漫性、对称性，较软（2005、2008），可伴震颤及杂音（2000、2002）。少数位于胸骨后。

3．甲状腺眼病　①单纯性突眼：突眼度≤18mm，可无自觉症状，仅眼征阳性，如Von Graefe征等。系由于交感神经兴奋性增高，眼外肌及提上睑肌张力增高所致，可恢复。②浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）：与自身免疫有关，恢复较困难。可以单独存在或与甲状腺功能亢进症并存。突眼度＞18mm；可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、复视等症状，重则眼球固定、全眼球炎、失明。部分患者仅有浸润性突眼，称Graves眼病。

4．甲状腺功能亢进性心脏病

5．淡漠型甲状腺功能亢进症　老年多见，隐匿起病，高代谢表现，眼病及甲状腺肿大均可不明显。嗜睡、反应迟钝、心动过缓、厌食、腹泻、恶病质。或以慢性肌病、甲状腺功能亢进性心脏病表现为主。易发生甲状腺功能亢进危象。

6．甲状腺功能亢进症合并周期性麻痹

7．T3型和T4型甲状腺功能亢进症　①T3型甲状腺功能亢进症；②T4型甲状腺功能亢进症，主要见于Graves病伴严重躯体性疾病，或碘甲状腺功能亢进症。

8．亚临床型甲状腺功能亢进症　特点是血T3、T4正常，TSH降低。

9．妊娠期甲状腺功能亢进症　①妊娠合并甲状腺功能亢进症；②hCG相关性甲状腺功能亢进症。

10．胫前黏液性水肿

【诊断】

1．功能诊断　询问病史，依靠临床即可做出诊断。

2．病因诊断　①在确诊甲状腺功能亢进症的基础上，应先排除其他病因所致甲状腺功能亢进症，再结合患者有眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性（2004、2006）可诊断为Graves病。②多结节毒性甲状腺肿：甲状腺扫描为“热结节”。③亚急性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进症，甲状腺摄131I率降低，甲状腺多有疼痛（2000）。④慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进症者，血TGAb和TPOAb阳性且滴度较高（2007）。

【鉴别诊断】

1．单纯性甲状腺肿　是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大，包括弥漫性和结节性甲状腺肿，散发的病例不论城市或乡村都不少见。而在缺碘地区常常群体发生缺碘性地方性甲状腺肿，在胎儿、婴儿发生时为呆小病。患者吸131I率可很高，但T3抑制试验可被抑制，单纯性甲状腺肿无甲状腺功能亢进症症状，甲功FT3、FT4正常。可疑有甲状腺功能亢进症时查TSH及TRH试验（2000），可以鉴别。

2．更年期综合征、神经官能症　可有精神症状、潮热、多汗等，无甲状腺功能亢进症的持续明显高代谢表现，无甲状腺功能亢进症的体征和突眼，甲状腺功能正常。

3．老年甲状腺功能亢进症　表现为心律失常（心房颤动最多见）。淡漠型甲状腺功能亢进症，以腹泻、消瘦为主要表现，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、老年痴呆等，甲状腺功能试验检查可明确诊断。

4．其他　以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别；腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病相鉴别；突眼应与眶内肿瘤相鉴别。

【特殊的类型和临床表现】

1．甲状腺功能亢进性心脏病　甲状腺功能亢进症患者有心律失常、心脏扩大、心律衰竭、心绞痛或心肌梗死和二尖瓣脱垂中的一项，排除了冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他原因心脏病后即可诊断。由甲状腺功能亢进症引起的心脏改变在甲状腺功能亢进症控制后心脏病可缓解，如果甲状腺功能亢进症前原有心脏病的，虽然不能痊愈，但有利于心脏病的控制和改善。

2．甲状腺功能亢进症合并周期性瘫痪　绝大部分患者为男性青壮年，常在夜间发病，表现为双下肢无力、软瘫，严重时累及双上肢、当呼吸肌瘫痪时有窒息的危险。轻者口服补钾好转，严重者、有软瘫者必须静脉滴注氯化钾尽快缓解症状。合并周期性瘫痪的甲状腺功能亢进症大多为轻、中度甲状腺功能亢进症，甲状腺功能亢进症控制后周期性瘫痪消失，甲状腺功能亢进症复发时又复现，可手术治疗或核素131I治疗。

3．甲状腺危象　感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下，甲状腺功能亢进症病情突然加剧，出现危及生命的状态称甲状腺危象。表现为甲状腺功能亢进症症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、体温39℃以上、脉率＞160/min，呕吐或有腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、抽搐。

【治疗】

1．药物治疗

（1）常用药物：甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑及卡比马唑，抑制甲状腺激素合成过程中的酶活性而抑制甲状腺激素的合成。适用于①甲状腺较小，病情中度以下，甲状腺功能亢进症初治；②患者年龄较小，不宜手术者和孕期甲状腺功能亢进症；③用于甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲状腺功能亢进症复发者；④突眼较严重者等。药物的不良反应主要是粒细胞减少，需定期复查血象。

（2）β受体阻滞药：普萘洛尔不能减少甲状腺激素合成和释放，用于甲状腺功能亢进症确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗。

（3）复方碘溶液（Lugo液）：仅用于甲状腺术前准备及甲状腺危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成。

2．放射性碘治疗　适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的Graves病，白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲状腺功能亢进症合并周期性瘫痪、有心脏病等不宜手术又需要根除甲状腺功能亢进症者、中小自主高功能性甲状腺腺瘤等。

3．手术治疗及术前准备

（1）适应证：甲状腺大部切除术对中度以上的甲状腺功能亢进症仍是目前最常用而有效的疗法。手术治疗适应证：a．中度以上的Graves病；b．多发结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症或高功能腺瘤；c．腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲状腺功能亢进症；d．抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。青少年患者、症状较轻者、老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者禁忌手术治疗。

（2）术前准备

①一般准备：可适当应用镇静药和催眠药。心率过快者，可口服普萘洛尔；发生心力衰竭者，应给予洋地黄制剂。

②术前检查：全面体格检查、化验检查、颈胸部X线检查、心电图检查、喉镜检查等。

③药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。a．抗甲状腺药+碘剂法：先用硫脲类药物控制甲状腺功能亢进症症状，然后改服2周碘剂，才能进行手术。b．单用碘剂法：开始即用碘剂，2～3周后甲状腺功能亢进症症状得到基本控制，脉率＜90/min以下，血清T3、T4水平正常，便可进行手术。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，语颤消失，腺体缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第1天每次3滴，第2天每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。

历年考点串讲

近十年共考28题。其中病因2题，临床表现5题，诊断与鉴别诊断7题，治疗及其适应证10题，甲状腺功能亢进症性心脏病1题，甲状腺功能亢进症合并周期性瘫痪3题。出题掌握甲状腺功能亢进症的治疗、临床表现及实验室检查，了解其病因，几乎每年必考题量在2～3题。常考的细节有：

1．抗甲状腺药物的治疗与适应证：①硫脲类、咪唑类。主要抑制甲状腺激素的合成，其次抑制T4转化为T3，首选用于严重甲状腺功能亢进症和甲状腺危象。主要适用于甲状腺轻至中度肿大者、20岁以下，孕妇、有基础疾病不宜手术者、术前准备、次全切除术后复发，不宜采用131I治疗者、放射性131I治疗前后的辅助治疗。②复方碘口服溶液。抑制甲状腺激素释放及T4在外周向T3转化。仅用于术前准备和甲状腺危象。③β受体阻滞药。可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后和甲状腺危象时。

2．放射性131I治疗适应证：中度甲状腺功能亢进症，25岁以上、有药物过敏反应、长期治疗无效或治疗后复发、不宜手术、术后复发、不愿手术者。某些高功能结节及家族性毒性甲状腺肿者。

3．手术治疗的适应证：中、重度甲状腺功能亢进症，长期服药无效或不愿长期服药者；甲状腺巨大有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲状腺功能亢进；结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。

4．甲状腺毒症：①高代谢综合征：怕热多汗、体重减轻、多食、低热等。②精神神经系统：多言好动、神经质等，甚至精神分裂症；反之也可淡漠、抑郁；腱反射活跃，肌震颤。③心血管系统：心悸、第一心音亢进、脉压增大。④消化系统：大便频数、肝功能异常。⑤肌肉骨骼系统：主要累及下肢，可合并重症肌无力。⑥生殖系统：月经稀少、闭经、阳萎。⑦造血系统：白细胞总数较低，血小板寿命缩短。

5．甲状腺功能亢进症的病因诊断：①在确诊甲状腺功能亢进症的基础上，应先排除其他病因所致甲状腺功能亢进，再结合患者有眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性可诊断为Graves病。②多结节毒性甲状腺肿，甲状腺扫描为“热结节”。③亚急性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进，甲状腺摄131I率降低，甲状腺多有疼痛。④慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进者，血TGAb和TPOAb阳性且滴度较高。

6．典型病例一：女性，16岁，心悸，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺I度弥漫性肿大。血游离T3、T4增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血白细胞6.8×109/L。诊断为甲状腺功能亢进症。

7．典型病例二：女性，38岁，Graves病甲状腺次全切除术后10年。近4个月心悸、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT3、FT4检查证实甲状腺功能亢进症复发，服甲巯咪唑2周后因严重药疹而停药。