【病因】 库欣综合征是各种原因所致肾上腺皮质激素，特别是皮质醇分泌增多（2000）引起的临床综合征。病因如垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）过度分泌、异源性ACTH分泌等疾病。因垂体或垂体外的肿瘤组织分泌过量ACTH，使双侧肾上腺皮质增生而继发性地分泌过量皮质醇为ACTH依赖性；因肾上腺皮质腺瘤或腺癌而自主性地分泌过量皮质醇为非ACTH依赖性。长期使用糖皮质类固醇的类库欣综合征须注意排除。
1．依赖ACTH的库欣综合征
（1）垂体ACTH分泌过量称为库欣病，占库欣综合征的70%。其中70%～80%是垂体ACTH瘤，大部分是微腺瘤，大腺瘤占10%～20%；垂体ACTH细胞增生约占14%以下，可为弥漫性、结节性增生，有的有腺瘤形成。有一类多个结节融合在一起的肾上腺大结节样增生，一般认为起因于ACTH过量分泌，在肾上腺增生基础上形成了分泌自主性很强的结节，而垂体ACTH分泌常被抑制。垂体ACTH癌少见，约占1%。
（2）异位ACTH综合征系垂体外的肿瘤组织分泌过量ACTH，使肾上腺皮质增生而分泌过量皮质醇。最常见的小细胞肺癌，约占50%，肺鳞癌、支气管类癌、胸腺癌、胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、胃肠道肿瘤等均可能是病因，近年病例增多，有的报道已占库欣综合征的10%以上。有些肿瘤可分泌ACTH释放激素。
2．不依赖ACTH的库欣综合征
（1）肾上腺皮质肿瘤占库欣综合征的20%～30%，大多数为肾上腺腺瘤，肿瘤直径2～4cm为多，主要分泌皮质醇；腺癌都很大，直径可达10～20cm，重量大的达数千克，常有出血、坏死和囊变，可早期转移。腺癌除分泌皮质醇外，还分泌雄烯二酮、脱氢表雄酮等。
（2）肾上腺外肾上腺肿瘤、原发性肾上腺皮质小结节性发育不良等罕见，是不依赖ACTH的库欣综合征。
【临床表现】 主要由于皮质醇分泌过多，引起库欣综合征的全身各系统表现。主要为代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。
1．脂代谢障碍 面部和躯干脂肪堆积（向心性肥胖）为本病的特征（2003）。患者面如满月，胸、腹、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小。向心性肥胖的发生机制可能由于皮质醇一方面动员脂肪，使三酰甘油分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞，抑制脂肪的合成；另一方面又促进糖异生，使血糖增高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成。脂肪的动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。
2．蛋白质代谢障碍 大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。由蛋白质分解而成的氨基酸进入肝，进行脱氨，给糖异生提供原料。肝外组织中蛋白质的合成也受到抑制，机体处于负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗的现象（2003、2005）：皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微的外伤即可引起瘀斑。在腹下侧、臀部、大腿等处，因脂肪沉积，皮肤弹性纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。病程较长者肌肉萎缩，骨质疏松，脊椎可发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童患者生长发育受抑制。
3．糖代谢障碍 大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。
4．电解质紊乱 大量皮质醇有潴钠、排钾作用，但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。在这些患者中，除皮质醇大量分泌外，具盐皮质类固醇作用的去氧皮质酮（DOC）分泌也增多，加重低血钾。腺瘤一般不产生上述盐皮质类固醇，故很少发生低钾低氯性碱中毒。低血钾使患者乏力加重，引起肾浓缩功能障碍。部分患者因钠潴留而有轻度水肿。
5．心血管病变 高血压常见，与皮质醇、去氧皮质酮等增多有关，患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压升高。同时，患者常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化，因而在治疗后部分患者血压仍不能降至正常。长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，患者易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。
6．对感染抵抗力减弱 长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，到达炎症区，病灶的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定、吞噬作用减弱，抗体的形成也可受到阻抑。患者对感染抵抗力减弱，皮肤真菌感染多见，且较严重；化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症。患者在感染后，炎症反应往往不显著，发热不高，易于漏诊而造成严重后果。
7．造血系统及血液改变 皮质醇刺激骨髓，使红血细胞计数和血红蛋白含量偏高，加以患者皮肤变薄，故面容呈多血质。大量皮质醇使白细胞总数、中性粒细胞总数及中性粒细胞增多，但促使淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分布，这两种细胞的绝对值和白细胞分类中的百分率均减少。
8．性功能障碍 女性患者由于肾上腺雄激素产生过多以及雄激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，可发生多囊卵巢综合征。大多出现月经减少、不规则或停经，轻度脱毛，痤疮常见，明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）者少见，但如出现，要警惕为肾上腺癌（2008）。男患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软，此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。
9．神经、精神障碍 患者常有不同程度的精神、情绪变化，如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏执狂。
10．皮肤色素沉着 异位ACTH综合征患者，因肿瘤产生大量ACTH、β-LPH、N-POMC，其内均含有促黑素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，具有诊断意义。重症垂体性库欣病患者皮肤色素也可较深。
【诊断】
定性诊断：血皮质醇、尿游离皮质醇及其代谢产物尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）增高；昼夜节律紊乱。
病因诊断：大剂量地塞米松抑制试验：肾上腺皮质肿瘤ACTH降低、库欣病升高，异源性ACTH综合征明显增高（2002、2004），结合影像学检查可明确病变所在。
1．诊断依据
（1）临床表现：有典型症状、体征者，从外观即可做出诊断，但早期以及不典型病例。特征性症状不明显或未被重视，而以某一系统症状，如心力衰竭、病理性骨折、神经症状等就医者易于漏诊。
（2）各型库欣综合征共有的糖皮质激素分泌异常：皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制（2002）。①尿17-羟皮质类固醇（17-羟）55μmol/24h以上，尤其是在70μmol/24h以上者，诊断意义更大。②尿游离皮质醇多在304nmol/24h以上（正常成人尿排泄量为130～304nmol/24h，均值为（207±44）nmol/24h，因其能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他因素干扰，诊断价值优于尿17-羟。③小剂量地塞米松抑制试验：每6小时口服地塞米松0.5mg，或每8小时服0.75mg，连服2d，第2天尿17-羟不能被抑制到对照值的50%以下，或游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下。④血浆皮质醇正常，成年人早晨8时均值为（276±66）nmol/L（165～441 nmol/L）；下午4时均值为（129.6±52.4）nmol/L（55～248 nmol/L）；夜12时均值为（96.5±33.1）nmol/L（55～138 nmol/L）。患者血浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨（表示正常的昼夜节律消失）；或午夜服地塞米松1mg，次晨血皮质醇不受明显抑制。
2．病因诊断 库欣综合征的病因诊断甚为重要，因为不同病因患者的治疗不同，应熟悉上述各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平及动态试验结果往往可做出正确的病因诊断及处理。最困难者为垂体性库欣病和异位ACTH综合征中进展较缓慢型的鉴别，须时时警惕异位ACTH综合征，患者血ACTH，血、尿皮质醇增高较为明显（2003），大剂量地塞米松抑制试验作用较差。摄X线胸片，胸部病变占异位ACTH综合征的60%左右，必要时行其他部位的影像学检查，放射性核素铟（111In）标记的生长抑素类似物奥曲肽闪烁扫描有的能显示产生异位ACTH的神经内分泌瘤。
【治疗】 治疗的目的是纠正高皮质醇血症，去除造成皮质醇增多的病因。
1．经蝶窦手术 选择性切除垂体ACTH瘤是库欣病首选治疗，治愈率可达80%，术后暂时性肾上腺皮质功能不足者需补充糖皮质激素，治疗的目的是纠正高皮质醇血症，去除病因。手术不理想的或术后复发的，可再次手术，或加用垂体放射治疗，或肾上腺手术。
2．肾上腺手术 肾上腺腺瘤摘除后可治愈，术后补充糖皮质激素。①手术。②垂体放射治疗。③药物治疗：以治疗暂时性肾上腺皮质功能减低；肾上腺皮质癌未远处转移前效果良好，但临床所见病例大都已有转移，手术难以治愈。曾采用双侧肾上腺全切除手术治疗库欣病，虽可消除高皮质醇血症，但术后需终身补充皮质激素，应激状态时肾上腺危象及术后反馈性垂体瘤增大（Nelson综合征）等，现已少用。
3．垂体放射治疗 对库欣病有一定的效果，尤其对病情较轻病例，病情重的效果不理想。放射治疗起效慢，目前大多作为垂体术后补充治疗。
4．异位ACTH综合征 手术切除分泌ACTH的肿瘤是根治性治疗，库欣综合征症状2个月内可缓解。肿瘤已转移的手术加用局部放射治疗、化学治疗、肾上腺手术及加用抑制皮质醇合成的药物，可减轻高皮质醇血症，延长寿命。
5．药物治疗库欣综合征 不论何种病因，目前作为手术前准备或手术疗效不理想时暂时减轻病情的辅助治疗。作用于下丘脑的药物有赛庚啶，作用于肾上腺使皮质醇合成减少的有氨鲁米特、甲吡酮、酮康唑等。
历年考点串讲
近十年共考10题，其中病因2题，临床表现2题，诊断6题。除B型题外，各种题型均有涉及，出题重点为库欣综合征的诊断，了解病因和临床表现。为每年常考，题量在1～2题。常考的细节有：
1．库欣综合征（皮质醇增多症）最常见的病因是垂体ACTH分泌过多。
2．定性诊断：血皮质醇、尿游离皮质醇及其代谢产物尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）增高；昼夜节律紊乱。
3．大剂量地塞米松抑制试验：肾上腺皮质肿瘤ACTH降低、库欣病升高，异源性ACTH综合征明显增高，结合影像学检查可明确病变所在。
4．典型病例：女性，26岁，产后面色变红、肥胖1年半，乏力、头痛加重半年，并口渴、多饮，夜间尿量达1700ml、比白天多。查体：血压180/126mmHg、脉率104/min，向心性肥胖，面色红黑、有痤疮，皮肤薄、乳晕及指关节伸侧色较深，腹壁、腘窝及腋窝周围有紫纹，双下肢有可凹性水肿。
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