锁关节韧带断裂半脱位

一、肩关节脱位

【临床表现】（2002、2006、2007）

1．病史　有外伤病史，常为倾跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋。

2．症状　患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，以健侧手托住患侧前臂，头部倾斜。

3．体征　方肩畸形，用手扪摸肩部，原肩胛盂处有空虚感；Dugas征阳性，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部为阳性，否则为阴性。Dugas征还可用来判断肩关节复位是否成功。

【诊断】　肩关节突然脱位非常有特点。患者通常手扶患肢，因为任何活动都引起疼痛；肩峰下一个大的凹陷和腋窝的膨胀提示肩关节脱位的方向。X线检查主要了解有无合并骨折，常见肱骨大结节骨折，还可了解脱位类型。

【治疗】　手法复位方法：现大都采用手牵足蹬复位法（Hippocrates法）。患者仰卧，术者站在患侧床边，以同侧足跟置于患者腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位做徒手持续牵引，以足跟置于腋部作为反牵引力，当肱骨头复位时，可感到有响声，再行Dugas征检查时由阳性转为阴性。

二、桡骨头半脱位

【临床表现】（2003、2004、2007）　①有上肢被牵拉病史，伤后患儿哭闹不止并拒绝举手、持物及医师检查。②肘关节呈旋前、半屈位，无肿胀及畸形，桡骨头处有压痛。③X线检查阴性。

【治疗】（2008）　手法复位，不必麻醉。术者一手握住小儿腕部，一手托住肘部，以拇指按在桡骨小头，肘关节屈曲至90°，开始做轻柔的前臂旋后、旋前活动并伸直肘关节，随复位拇指可以感到弹响声，表示已复位，小儿肯上举上肢来取物。复位后不需固定。

三、髋关节脱位（2002、2006）

【分类】　按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为常见。

【后脱位临床表现】　①有明显外伤史，通常暴力很大，例如乘车时一腿搭在另一腿上，膝盖顶住前座椅背，突然刹车时，膝部受撞击而产生脱位，或高空操作触电后摔下。②有明显的疼痛，髋关节不能活动。③患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。④可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。⑤部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月或以后会自行恢复，神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。⑥X线、CT检查可了解伤情及对髋臼骨折有三维概念的了解。

【后脱位的诊断】　明显的外伤史，患侧下肢呈屈曲、内旋和短缩畸形，大粗隆向后上方达Nelaton线之上，臀部可扪及股骨头，患肢呈弹性固定，X线能确诊并除外骨折。CT检查可对关节有无骨碎块作诊断。

【后脱位的治疗】

1．手法复位　髋关节脱位复位时需肌松弛，必要时在全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行，且最好在24h内复位完毕。常用的复位方法Allis法，即提拉法。患者仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆，术者面对患者站立，先使髋关节及膝关节屈曲90°，然后用双手握住患者的腘窝行持续牵引，也可以用前臂的上段套住腘窝做牵引，待肌松弛后，略做外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内，可以感到明显的弹跳与响声，提示复位成功。

2．其他类型　主张早期切开复位内固定。

四、膝关节韧带损伤

【临床表现】　①有外伤病史。②以青少年多见，男性多于女性，以运动员最为多见。③受伤时有时可听到韧带断裂的响声。④因剧烈疼痛不能继续运动或工作，膝关节处出现肿胀、压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位。⑤伸直或屈曲膝关节，侧副韧带的断裂处有明显的压痛点。⑥高处跌落、车祸等直接暴力也可直接致韧带损伤或同时伴有骨折等其他损伤。

【诊断】

1．侧方应力试验　在急性期做侧方应力试验是很疼痛的。可以等待数天或于痛点局部麻醉后进行操作。在膝关节完全伸直位与屈曲20°～30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并于对侧做比较，如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。

2．抽屉试验　膝关节屈曲90°，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，恢复胫骨结节正常位置后注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节屈曲90°位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧做对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。在急性期做抽屉试验是很痛的。应在麻醉后施行。

3．轴移试验　本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住躁部，屈曲膝关节到90°。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30°位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿势下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外裸滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外跺突然复位而产生疼痛。

【影像学检查与关节镜检查】

1．X线检查　普通X线片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤，可摄应力位X线片，即在膝内翻和膝反翻位置下摄片，因位置疼痛较剧烈，需于局部麻醉后进行，在X线片上比较内、外侧间隙张开情况，一般认为两侧间隙相差4mm以内为轻度扭伤，4～12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。

2．MRI检查　可以清晰地显示出前、后交叉韧带的情况，还可以发现隐匿的骨折线。

3．关节镜检查　为膝关节韧带损伤的诊断和治疗提供了一种全新的认识。75%的急性创伤性关节血肿可发现前交叉韧带损伤，其中2/3的病例同时伴有内侧半月板撕裂，1/5的患者有关节软骨面缺损。

历年考点串讲

近十年共考14题，肩关节脱位3题，肘关节脱位3题，桡骨头半脱位5题，髋关节脱位3题。出题重点在桡骨小头半脱位的临床表现。其次是肩关节脱位、肘关节脱位、髋关节脱位的特有体征及诊断方法。每年常考，题量在1～3题。常考的细节有：

1．肩关节脱位的Dugas征：将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部为阳性，否则为阴性。Dugas征是肩关节脱位特有体征及诊断方法。

2．肘关节脱位特有体征：①肘后空虚感，可摸到凹陷处；②肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。

3．桡骨头半脱位特点：有上肢被牵拉病史，伤后患儿哭闹不止并拒绝举手、持物及医师检查，肘关节呈旋前、半屈位，无肿胀及畸形，桡骨头处有压痛，X线检查呈阴性。多发于5岁以下儿童。治疗为手法复位，以拇指按在桡骨头，肘关节屈曲至90°，开始做轻柔的前臂旋后、旋前活动并伸直肘关节，复位后不需固定。

4．髋关节脱位：以后脱位为多见，后脱位髋关节疼痛、不能活动，患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，在臀部可摸到突出的股骨头，大粗隆上移明显，部分病例有坐骨神经损伤并发症出现。前脱位时患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，腹股沟处肿胀，可以摸到股骨。