一、粘连性肩关节囊炎
肩关节周围炎又称粘连性肩关节囊炎，是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。
【临床表现】（2000、2002－2004、2006、2007）
1．女性多于男性，左侧多于右侧，中老年发病。
2．先为局部疼痛，与动作姿势有关，伴肩关节外展功能受限，严重夜间翻身出现疼痛，发展后期为整个肱骨疼痛不能具体指出部位。
3．体检：三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱，肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均有压痛，关节外展、外旋、后伸均受限。前屈一般不受限。④年龄大或病程长的患者X线片提示肩部骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化。
【诊断】 X线片见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松；肩关节腔造影容量＜10ml，多数＜5ml（正常容量15～18m1）；MRI见关节囊增厚，当厚度＞4mm对诊断本病的特异性达95%。
【鉴别诊断】
1．肩袖损伤 ①60岁以上老年人，肩颈痛，肩关节无力；②被动活动范围基本正常；③疼痛弧；④落臂征；⑤B超、MRI检查有特征性表现。
2．肩峰撞击综合征 ①肩外侧痛（夜间痛）；②外展、上举障碍；③X线片示骨关节位置异常；④B超、MRI检查排除肩袖损伤。
3．肩关节不稳 ①外伤史（骨折脱位）；②肩周痛、无力；③影像学检查可见肱骨头或关节盂部分缺失；④关节镜可见骨或关节囊损伤征。
4．颈椎病 ①有神经根刺激症状；②被动活动大致正常；③X线片，斜位相应椎间孔狭窄；④电生理阳性发现。
5．其他 ①永久起搏器后肩周痛；②肩胛背神经卡压综合征；③锁骨外端骨折，锁骨沟钢板使用后；④胸腔内炎症、肿瘤。
【治疗】 ①此病有自愈性。②早期可行理疗、针灸及适度的推拿按摩。③痛点封闭。④止痛药对症治疗。⑤加强肩关节活动。⑥针对原发病治疗。
二、肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症的总称。又称网球肘。
【临床表现】（2003、2004、2006、2008） ①与反复用力活动腕部的职业和生活动作密切相关。②肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物，严重者扭毛巾、扫地均感困难。③查体：肱骨外上髁、桡骨头局部明显压痛，局部炎症时肘关节伸屈不受限。④伸肌腱牵拉试验（Mills）征阳性。
【诊断】 根据临床表现及伸肌腱牵拉试验（Mills）征阳性可明确本病。
【治疗】 ①限制腕关节活动，尤其限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。②压痛点局部封闭。③减少运动量，于桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。④必要时行伸肌肌腱起点剥离术或卡压神经切除术。
三、狭窄性腱鞘炎
【临床表现】（2000、2003、2004） ①初期，晨起患指发僵、疼痛。②后期逐渐出现弹响伴明显疼痛。中指、环指最常见，示指、拇指次之。③腕关节桡侧疼痛，Finkelstein试验阳性（握拳尺偏腕关节，桡骨茎突处出现疼痛）。
【诊断】 据上述的症状及手指伸屈的弹响声，诊断并不困难。X线检查常无异常发现。
【治疗】 ①局部制动，腱鞘内注射醋酸泼尼松龙。②腱鞘切除术。③小儿先天性狭窄性腱鞘炎应行手术治疗。
四、股骨头坏死
【病因】
1．创伤性股骨头缺血坏死 ①股骨颈骨折；②创伤性髋关节脱位；③无脱位或骨折的髋关节创伤。
2．非创伤性股骨头缺血坏死 包括长期服用激素、痛风、过度饮酒等。
【临床表现】
1．最常见的临床症状为髋部不适或疼痛，劳累后或久行后疼痛明显，休息后缓解；伴有不同程度的功能受限。
2．最突出特点是自觉症状的轻重与股骨头坏死破坏程度不成正比。
3．检查可见跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛；随着跛行及疼痛加重，髋关节功能逐渐受限，晚期可使髋关节僵直而致残。
【影像学检查】
1．X线检查 见股骨头密度增高。
X线分期（2000） 1期：股骨头外形完整，关节间隙正常，持重区软骨下骨密度增高。2期：股骨头外形完整，持重区软骨下见1～2cm的弧形透明带，构成新月征。3期：持重区软骨下骨质不同程度的变平、碎裂、塌陷。4期：持重区软骨下骨质严重塌陷、变平；关节间隙变窄。
2．CT检查 多用于了解骨坏死的病情进展，根据其影像表现帮助选择合适的治疗方法。
3．MRI检查 是当前诊断早期股骨头坏死的的最好办法。出现“线样征”及“滴水征”时，可确立骨坏死的诊断。
4．骨扫描 早期发现骨坏死高度敏感，但对骨坏死的诊断仍缺乏特异性。
【诊断】
1．主要标准 ①临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。②X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带新月征（软骨下骨折）。③核素扫描示股骨头内热区中有冷区。④股骨头MRI的T1加权像呈带状低信号（带状类型）或T2加权像有双线征。⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。
2．次要标准 ①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。②核素骨扫描示冷区或热区。③MRI示等质或异质低信号强度而无T1加权像的带状类型。符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。
【治疗】 目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的股骨头坏死。
1．对于0期非创伤性股骨头坏死，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行1次MRI随访。
2．Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死，如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。
3．ⅢA、ⅢB期股骨头坏死，可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可非手术治疗。
4．ⅢC、Ⅳ期股骨头坏死患者，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换术、全髋关节置换术。
五、颈椎病
【主要分型】 颈椎病可分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病。
【临床表现】（2000、2004、2005、2007、2008）
1．神经根型颈椎病 发病率最高，表现开始多发颈肩痛，短期加重，向上肢放射，可有上肢肌力下降或感觉异常。检查臂丛牵拉试验阳性。
2．脊髓型颈椎病 以侧束、锥体束损害为主，如双下肢肌张力高，腱反射亢进。Hoffmann征（＋），Babinski征（＋）。颈痛不明显，以四肢乏力、行走和持物不稳为最先症状，随病情加重可出现上运动神经源性瘫痪。
3．交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状（头痛或偏头痛，头晕在转动时加重伴恶心、呕吐，视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后胀痛，心跳加速或心律失常。血压高，出汗异常、耳鸣、发音障碍）和交感神经抑制症状（头晕，眼花，流泪、鼻塞，心动过缓，血压低及胃肠气胀）。
4．椎动脉型颈椎病 眩晕、头痛、视觉障碍（短时间失明、复视，可恢复）、猝倒（多发生于转头或屈伸颈部时）。
【诊断】 中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能作出诊断，必要时可辅以椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。
【鉴别诊断】
1．神经根型颈椎病的鉴别诊断 颈肋和前斜角肌综合征、椎管内髓外硬脊膜下肿瘤、椎间孔及其外周的神经纤维瘤、肺尖附近的肿瘤均可引起上肢疼痛、神经痛性肌萎缩、心绞痛、风湿性多肌痛。
2．脊髓型颈椎病的鉴别诊断 肌萎缩性侧索硬化、多发性硬化、椎管内肿瘤、脊髓空洞。
3．椎动脉型颈椎病的鉴别诊断 其他原因引起的椎基底动脉供血不足，如椎动脉粥样硬化和发育异常等。椎动脉造影是最可靠的鉴别方法。
4．交感神经型颈椎病的鉴别诊断 冠状动脉供血不足、神经官能症、更年期综合征、其他原因所致的眩晕。
5．食管压迫型颈椎病的鉴别诊断 与食管炎、食管癌引起的吞咽困难相鉴别。
6．颈型颈椎病与慢性颈部软组织损伤的鉴别诊断 因长期低头工作，头经常处于前屈的姿势，使颈椎间盘前方受压，髓核后移，刺激纤维环及后纵韧带，从而产生不适症状。
【治疗】（2001、2002）
1．非手术治疗 颌枕带牵引、颈托固定、按摩理疗、药物治疗等。
2．手术治疗 非手术治疗无效或脊髓型颈椎病进行性加重者可行手术治疗。
六、腰椎间盘突出症
【临床表现】（2001、2005－2007）
1．症状 ①腰痛：91%的患者早期出现。②坐痛神经痛：多见于腰4～5、腰5骶1椎间盘突出，从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，喷嚏或咳嗽时可由于增加腹压而使疼痛加剧，一般跟腱反射减弱。③股神经痛：多见于腰2～3、腰3～4椎间盘突出，不足5%。④马尾神经受压：出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
2．体征 ①腰椎侧弯。②腰部活动受限。③椎旁压痛并下肢放射痛及骶棘肌痉挛。④直腿抬高试验（Lasegue）及加强试验阳性（正常直腿抬高可达6°～70°）。⑤神经系统表现：感觉异常（腰4～5椎间盘突出，放射痛至小腿前外侧及足背内侧，局部感觉减退；腰5骶1椎间盘突出，放射痛至外踝、足背外侧，触觉减退）；肌力下降（腰5神经根受累时踝及趾背伸肌力下降，骶1神经受累时趾及足跖屈下降）；反射异常（踝反射减弱或消失，表示骶1神经根受压，肛门括约肌下降及肛门反射减弱或消失为马尾神经受压）。
【辅助检查】
1．X线片不能直接反映病变，但可检查排除结核、肿瘤等骨病。
2．X线造影因有较重并发症应慎用。
3．临床中B超不常用。
4．CT及MRI可准确反映病变及部位，临床中最常用。
5．电生理检查。
【诊断】（2000－2004、2007） ①根据病史、症状、体征以及X线片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者可初步诊断。②结合X线造影、CT、MRI等方法，能准确认出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。③如仅有CT及MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。
【鉴别诊断】
1．与腰痛为主的疾病相鉴别 ①腰肌及棘间韧带劳损（腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸痛无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等）；②第3腰椎横突综合征（主要病变在腰部，少有放射，无坐骨神经受损表现）；③脊椎滑脱（症状上主要为劳累后疼痛，卧床休息明显缓解，X线检查可鉴别）；④腰椎结核及肿瘤（临床上主要根据病史及X线检查，必要时行核素扫描）。
2．与腰痛伴坐骨神经痛的疾病相鉴别 神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄（以上鉴别主要依靠X线、CT、MRI检查）。
3．与坐骨神经痛为主要表现的疾病相鉴别 梨状肌综合征（鉴别点：臀肌萎缩、定位不明确，髋关节外展外旋时诱发）、盆腔疾病。
【治疗】
1．非手术治疗 非手术治疗适应于：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄者。非手术治疗包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿及按摩、非甾体消炎药、硬膜外激素治疗、髓核化学溶解疗法。
2．手术治疗 如非手术治疗无效，可行椎间盘摘除术。
历年考点串讲
近十年共考19题，其中肩关节周围炎3题、肱骨外上髁炎2题、狭窄性腱鞘炎2题、股骨头坏死2题、胫骨结节骨软骨病2题、髌骨软骨软化症2题、颈椎病2题、腰椎间盘突出症4题。出题的重点在肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、股骨头坏死、腰椎间盘突出症的特点，以股骨头坏死的临床表现和诊断等考得最多。其次，狭窄性腱鞘炎、胫骨结节骨软骨病、髌骨软骨软化症、颈椎病应熟悉。各种题型均有，属于必考，题量在2～3题。常考的细节有：
1．肩关节周围炎的临床特点为活动时疼痛，功能受限。
2．肩关节周围炎诊断依据的是肩关节外展、外旋、后伸受限。
3．肱骨外上髁炎的主要病因是慢性积累性损伤。
4．肱骨外上髁炎专有体征是Mills征。
5．桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，体征为Finkelstein试验阳性。
6．股骨头坏死的X线分期。
7．腰椎间盘突出症最常见的部位是腰4～5及腰5骶1椎间盘。
8．股骨头骨软骨病的病理分期是缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期。
9．典型病例一：男性，因皮肤病曾有长期服用激素病史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。初步诊断是双侧股骨头缺血性坏死。
10．典型病例二：男孩，13岁，平素喜踢足球，近1周右小腿上端前侧疼痛。查体：右小腿上端前侧隆起，皮肤无红肿、发热及静脉怒张，压痛明显。X线片示胫骨结节骨骺增大、致密。应首先考虑的诊断是胫骨结节骨软骨病。
11．典型病例三：女性，30岁，舞蹈演员，跳舞后右膝关节疼痛半年，加重伴肿胀1周。查体：髌骨压痛，活动时有明显摩擦感，浮髌试验阳性。该患者诊断可能为髌骨软骨软化症。
12．典型病例四：男性，50岁，平时常有头痛、头晕，视物模糊，转头时突然跌倒。经检查临床诊断为颈椎病，其最可能的类型是椎动脉型。
13．典型病例五：男性，40岁，腰痛伴右下肢放射痛2个月，反复发作，与劳累有关，咳嗽、用力排便时可加重疼痛。查体右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，X线片示腰4～5椎间隙变窄。最可能的诊断为腰椎间盘突出症，对诊断有定位、定性意义的检查方法是CT。
14．典型病例六：男性，35岁，重体力劳动工人，腰腿痛，并向左下肢放散，咳嗽、打喷嚏时加重。检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。有小腿后侧及足背外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是腰5骶1椎间盘。病史已有2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现小便失禁。其治疗方法是手术。
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