一、小儿免疫系统特点
（一）免疫器官的发育特点
免疫器官分为中枢免疫器官和外周免疫器官。中枢免疫器官包括胸腺和骨髓，在胚胎发育中出现较早。
（二）特异性细胞免疫（T细胞免疫）
1．胸腺 胸腺是淋巴样干细胞分化发育为成熟T细胞的场所，出生时7～15g，可在X线胸片前上纵隔部位显影，直到3－4岁时胸腺影在X线上消失，到青春期后胸腺开始萎缩。
2．T细胞 来自胚胎和骨髓的淋巴样干细胞进入胸腺，同时获得了细胞表面抗原、CD3+和CD11+以及T细胞受体（TCR）。成熟的T细胞中有的具有T辅助/诱导活性相关的CD4＋，有的具有T抑制/细胞毒性相关的CD8＋。足月新生儿外周血中T细胞绝对计数已达到成年人水平，其中CD4＋细胞数较多，CD4＋/CD8＋的比值高达3～4，以后逐渐下降，2岁时达到2，为成年人水平（2003）。
3．细胞因子 CD4＋T淋巴细胞受到抗原或丝裂原刺激后，可以分化为Th1和Th2，这两个亚群又分别产生不同的细胞因子，Th1可产生白细胞介素2（IL-2）、γ-干扰素（IFN-γ）及α-肿瘤坏死因子（IFN-α）等，Th2可产生白细胞介素4、5及10（IL-4、IL-5、IL-10）等。新生儿时IFN-γ产量为成年人的1/10～1/8，IL-4产量为成年人的1/3，因此T细胞免疫应答向Th2偏移。约在3岁以后IFN-γ及IL-4才达到成年人水平（2005）。
（三）特异性体液免疫（B细胞免疫）
1．骨髓和淋巴结 骨髓既是造血组织，又是B细胞成熟的场所。2岁后扁桃体增大，以后稍缩小，6－7岁时又增大。12－13岁时，淋巴结发育达到顶峰。
2．B细胞 胎儿B细胞对抗原刺激即能产生相应的IgM类抗体，而有效的IgG类抗体应答需在出生3个月后才出现。足月新生儿B细胞量略高于成年人，而小于胎龄儿外周血中B细胞数量较少，不利于抗感染的特异性抗体产生，容易发生暂时性低丙球蛋白血症。
3．免疫球蛋白 具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白（Ig），是B细胞的产物，分为IgG、IgA、IgM、IgD及IgE 5类。血清中Ig含量与年龄有关。①IgG：能通过胎盘（2000）；②IgM：不能通过胎盘；③IgA：脐血中的IgA含量很少超过0.05g/L，若含量增高同样提示有宫内感染的可能；④IgD和IgE：都难以通过胎盘。
（四）非特异性免疫
1．吞噬作用（2003） 大单核细胞和中性粒细胞是主要的循环吞噬细胞。胎龄34周时，中性粒细胞的趋化、吞噬和杀菌功能已趋于成熟，但新生儿因为分娩过程中缺氧，缺乏血清补体、调理素及趋化因子等因素，新生儿时期各种吞噬细胞功能呈现暂时性低下。
2．补体系统 补体是由20余种血清蛋白组成的复杂系统。激活后具有放大特异性细胞免疫、体液免疫以及吞噬作用的效用，并可产生炎症反应。足月婴儿出生时血清补体C1、C2、C3、C4、C7及备解素的浓度约为成年人的60%，约50%新生儿补体经典途径溶血力低于成年人水平，呈补体旁路激活溶血活性低下者更多，一般在生后6～12个月时，（2003）各种补体成分的浓度及溶血活性达到成年人水平。
历年考点串讲
小儿免疫系统近十年共考10题，其中特异性细胞免疫3题，特异性体液免疫3题，非特异性免疫4题。出题重点在免疫球蛋白的出现规律、不同年龄的免疫球蛋白水平等。此内容考察形式灵活，要熟练掌握。小儿免疫系统为必考考点，题量基本在1～2题。常考的细节有：
1．IgG能通过胎盘。
2．婴儿从母体获得的抗体于5～6个月或以后开始消失。
3．约在3岁以后IFN-γ及IL-4才达到成年人水平。
二、小儿风湿热
发病年龄以5－15岁多见，3岁以下罕见。临床以心脏炎、关节炎、舞蹈症、皮下小结及环形红斑为主，如治疗不彻底可形成慢性风湿性心脏瓣膜病。
【病因】 与A组型溶血性链球菌感染后的变态反应和自身免疫反应有关（2003）。其基本病变为炎症和具特征性的风湿小体（Aschoff小体）。
【临床表现】
1．一般表现 发病前1～4周有上呼吸道感染史，一般呈急性起病，以心脏炎或舞蹈症起病者病程较长。病初有不规则型发热、面色苍白、多汗、疲倦、腹痛等。
2．心脏炎（占40%～50%） 年龄越小受累机会越多。临床以心肌炎及心内膜炎多见。①心肌炎：轻者仅心率增快，重者可并发心力衰竭。②心内膜炎：凡心肌受累者几乎都同时存在心内膜炎，最多见于二尖瓣，主动脉瓣次之。③心包炎：常和严重心肌炎、心内膜炎同时存在。有心包炎的症状和特殊体征。
3．关节炎 ①游走性、多发性关节炎为特点；②累及大关节；③局部出现红、肿、热、痛，甚至功能障碍。
4．舞蹈症 女童多见，感染数月之后发生。表现为以四肢和面部为主的、不自主、无目的的快速运动，入睡后消失。
5．皮肤损害 ①起病数周后出现，经2～4周消失；②皮下结节呈圆形、质硬、可活动、无压痛，主要分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧的骨质隆起或肌腱附着处；③环形红斑或多形性红斑（2004、2005、2007）。
6．其他 伴有链球菌感染证据，偶见肺炎及胸膜炎。
【辅助检查】
1．链球菌感染证据 咽拭培养可发现A组乙型溶血性链球菌，链球菌感染1周后血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴度开始上升，2个月后逐渐下降。
2．风湿热活动指标 包括白细胞计数和中性粒细胞增高、红细胞沉降率增快等，但对诊断本病并无特异性。
【诊断标准】 一般将临床表现和实验室检查分为主要表现和次要表现，凡有两项主要表现或一项主要表现及两项次要表现，并有近期链球菌感染证据，即可诊断为风湿热（表11-8）。
表11-8 风湿热的诊断标准（2000、2003、2006、2007）
心脏炎作为主要表现时，P-R间期延长不作为次要表现；关节炎作为主要表现时，关节酸痛不作为次要表现
【鉴别诊断】
1．与风湿性关节炎的鉴别
（1）幼年类风湿关节炎：多于3岁以下起病，常侵犯指（趾）小关节，关节炎无游走性特点。反复发作后遗留关节畸形，X线骨关节摄片可见关节面破坏、关节间隙变窄和邻近骨骼骨质疏松。
（2）急性化脓性关节炎：为全身脓毒血症的局部表现，中毒症状重，好累及大关节，血培养阳性，致病菌常为金黄色葡萄球菌。
（3）急性白血病：除发热、骨关节疼痛外，有贫血、出血倾向，肝、脾及淋巴结肿大。周围血片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。
（4）非特异性肢痛：又名“生长痛”，多发生于下肢，夜间或入睡尤甚，喜按摩，局部无红肿。
2．与风湿性心脏炎的鉴别诊断
（1）感染性心内膜炎：贫血、脾大、皮肤瘀斑或其他栓塞症状有助于诊断，血培养可获阳性结果，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。
（2）病毒性心肌炎：一般而言，病毒性心肌炎杂音不明显，较多出现期前收缩等心率失常，实验室检查可发现病毒感染证据。
【治疗】
1．一般治疗 ①绝对卧床休息，至急性症状完全消失、红细胞沉降率近于正常时，可逐渐起床活动。一般恢复至正常活动量所需时间是：无明显心脏炎者约1个月；心脏受累但不扩大者需2～3个月；有心脏扩大或伴心力衰竭者6个月。②加强营养，有心力衰竭者适当限制盐和水。
2．控制链球菌感染 肌内注射青霉素不少于2周，青霉素过敏时可选用红霉素。
3．抗风湿治疗
（1）关节炎：无明显心肌炎者选用水杨酸盐，阿司匹林0.08～0.1g/（kg·d），疗程4～6周。应饭后服用或同服氢氧化铝以减少对胃的刺激，加用维生素K防止出血。必要时改用激素。
（2）心肌炎：应及时选用肾上腺皮质激素。常用泼尼松或地塞米松，症状控制后，逐渐减量至停药，总疗程8～12周。
（3）充血性心力衰竭：按心力衰竭处理，洋地黄剂量应为一般剂量的1/3～1/2，注意补钾（2007）。
（4）舞蹈症：一般采用支持和对症疗法，可用苯巴比妥、氯丙嗪等。
【预防】
1．预防和及时彻底治疗链球菌感染，是防止发生风湿病和控制病情进展的关键。
2．加强体格锻炼，增强抗病能力，注意预防复发。年龄越小复发率越高。
3．易感期可选长效青霉素，每次120万U，每月1次，用药时间从风湿热末次发作起计算，需要持续5年左右。
【预后】 风湿热预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。心脏炎者易于复发，预后较差，尤以严重心脏炎伴充血性心力衰竭的患儿为甚。
历年考点串讲
近十年共考11题，其中病因及发病机制1题，临床表现4题，诊断标准5题，治疗1题。A型各题均有。考试重点在小儿风湿热的诊断标准（主要表现和次要表现），抗风湿治疗也考过。每年2题左右。常考的细节有：
1．风湿热的主要表现为心脏炎、游走性多发性关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下小结。
2．风湿热的次要表现为发热、关节痛、风湿热既往史、红细胞沉降率增快、C反应蛋白阳性、P-R间期延长。
3．心脏炎时宜早期使用糖皮质激素治疗。
4．典型病例一：皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎，颈淋巴结肿大，诊断为风湿热。
5．典型病例二：女孩，8岁，4周前因猩红热用青霉素治疗好转，2周后又高热不退，四肢关节酸痛，查体：体温39℃，精神好，皮疹（－），心率160/min，奔马律，血培养（－），该患儿最可能的诊断是风湿热。
三、川崎病
川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），是一种以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病。最严重的危害是冠状动脉损伤所引起的冠状动脉扩张和冠状动脉瘤的形成，是儿童期后天性心脏病的主要病因之一。发病年龄以婴幼儿多见，80%在5岁以下，成年人罕见。男多于女，男∶女约为1.51∶。
【临床表现】
1．主要表现 ①发热持续5d以上，抗生素治疗无效，体温39～40℃或以上，呈稽留热或弛张热，持续7～14d。②口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，呈乳头明显突起、充血，似草莓状舌。③掌跖红斑，手足硬性水肿，第2周开始自指（趾）甲和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重者指（趾）甲亦可脱落。④多形性皮疹，可呈弥漫性红斑或麻疹样皮疹，躯干部多见，发热后2～4d出疹，持续4～5d或以后消退。肛周皮肤发红、脱皮。⑤颈部淋巴结肿大，单侧或双侧，直径在1.5cm以上，有触痛，表面不红，不化脓，常为一过性。
2．次要表现 患儿易激惹、烦躁不安，少数有颈项强直、惊厥、昏迷等无菌性脑膜炎表现；可有腹痛、恶心、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸、血清转氨酶升高等消化系统表现；心血管系统可有心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉血栓形成甚至心肌梗死等。
【辅助检查】
1．血液学检查 外周血白细胞数增高，以粒细胞为主，伴核左移，轻-中度贫血，血小板早期正常，第2～3周增多；红细胞沉降率明显增快，C反应蛋白、ALT、AST可以升高。
2．免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高。
3．心电图 早期示窦性心动过速，非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时相应导联有ST段明显抬高，T波倒置及异常Q波。
4．胸部X片 可示肺纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
5．超声心动图 急性期可见心包积液，左心室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常。
6．冠状动脉造影 超声波检查如有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。
【诊断】
1．诊断标准 见表11-9。
表11-9 川崎病的诊断标准
2．诊断依据 本病的诊断主要依据临床表现，除发热为必备条件外，上述其他5项主要表现中具备4项者即可诊断本病。如5项主要表现只具备3项或3项以下，则需经超声心动图证实有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，亦可确诊。
【鉴别诊断】
1．败血症 血培养阳性，抗生素治疗有效，可发现病灶。
2．渗出性多形红斑 婴儿少见，皮疹范围广泛，有疱疹及皮肤糜烂出现，有口腔溃疡。
3．幼年型类风湿关节炎全身型 无眼结合膜充血，无口唇发红、皲裂，无手足硬肿及指（趾）端膜状脱皮，无冠状动脉损害。
4．猩红热 皮疹多于发热当日或次日出疹，呈粟粒样均匀丘疹，疹间皮肤潮红，无明显指（趾）肿胀，口唇皲裂不明显，青霉素治疗有效。
【治疗】
1．控制炎症
（1）阿司匹林：30～100mg/（kg·d），分3～4次服用，热退后3d减量，热退2周左右减至3～5mg/（kg·d），维持6～8周；如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。
（2）丙种球蛋白静脉滴注（IVIG）：宜于发病早期（10d以内）应用，可迅速退热，预防或减轻冠状动脉病变发生，应同时合用阿司匹林。
（3）皮质激素：一般情况不用。如合并全心炎，无法得到大剂量丙种球蛋白及对IVIG治疗不反应且病情难以控制时，可考虑与阿司匹林和双嘧达莫合并应用，常选用泼尼松。
2．抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用双嘧达莫3～5mg/（kg·d），分2次服用。
3．其他治疗 根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时行溶栓治疗。
【预后与随访】 本病呈自限性经过，多数预后良好；未经治疗的患儿，并发冠状动脉瘤者可达20%～30%；即使应用大剂量丙种球蛋白静脉注射（IVIG）治疗，仍约有15%的患儿发生冠状动脉病变；经及时诊断治疗，目前病死率已降至0.5%左右；1%～2%的患儿可再发。
无冠状动脉病变的患儿出院后1个月、3个月、半年及1年进行1次全面检查；有冠状动脉损害者应密切随访，即出院后1个月、3个月和半年均应做随访检查，半年后每4～12个月复诊1次，直到冠状动脉扩张或冠状动脉瘤消失。
历年考点串讲
川崎病是今年新增加的考试内容，历年未考过。
本内容重点是临床表现、诊断标准、治疗及预后随访，如有考题，大概在1题左右，应该会以A型题出现。
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