一、概论
1．分类
（1）按致伤因素分类：可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤。
（2）按受伤部位分类：分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤。
（3）按伤后皮肤完整性分类：①闭合伤如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤；②开放伤如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤及贯通伤、盲管伤、切线伤、反跳伤。
（4）按伤情分类：一般分为轻伤、中伤、重伤。
2．创伤的诊断、创口的判断 诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其损伤程度。
（1）详细询问受伤史：致伤原因、作用部位、人体姿势等受伤时情况，伤后出现的症状及演变过程，经过何种处理及处理时间，既往健康状况，注意与诊治损伤相关的病史。
（2）体格检查：首先观察全身情况；详细检查局部，根据受伤史及突出体征进行；开放性损伤，查看伤口或创面，注意其形状、出血、污染、渗出物及伤口位置等情况。
（3）检查注意事项：①危重情况，立即抢救。②检查步骤简捷，动作谨慎轻巧。③重视症状明显的部位，同时仔细查找隐蔽的损伤。④接收多个病人时，不可忽视沉默的伤员。⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。
3．清创术 开放伤口一般应行清创术，目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好。
（1）先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤。
（2）去除伤口敷料后，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗。
（3）常规消毒铺巾。
（4）沿伤口切除创源皮肤1～2mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应做S形切开。
（5）由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖。
（6）彻底止血。
（7）再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗。
（8）彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，但缝合不宜过密、过紧．以伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。
4．急救及治疗
（1）急救：首要的是抢救生命。在处理复杂伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。必须优先抢救的急症有：心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。创伤急救应从现场开始，“院前急救”和急诊室或急诊车手术抢救，能挽救不少危重伤者的生命。抢救危重患者的基本措施可概括为“CAB”的支持：即循环（circulation）、气道（airway）、呼吸（breath）的支持，具体措施见表13-1。
表13-1“CAB”支持
急救注意事项：①积极抢救，镇定有序；②不可忽视沉默的伤员；③防止抢救中的再损伤；④防止医源性损害（肺水肿、溶血反应）。
（2）治疗原则：①一般处理：体位和局部制动；预防和治疗感染；维持体液平衡和营养代谢；镇痛、镇静和心理治疗。②闭合伤的处理：软组织挫伤早期局部冷敷，减少组织内出血；中后期温敷和理疗。③骨折和脱位：先行复位，继用各种方法固定；胸腔和腹腔内脏器伤，大多需行紧急手术处理，以免因出血、消化液漏出等原因造成严重不良后果；血气胸可先行穿刺或加以引流；较轻的腹腔脏器伤、无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。④头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤需用脱水药治疗，以防颅内压增高。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时，则需手术处理。
（3）开放伤处理：①清洁伤口：通常是指无菌手术的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。对沾染程度轻的意外创伤的伤口，经处理使其成为清洁伤口，可以当即缝合。②污染伤口：指沾有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8h以内的伤口属此类。如伤口污染严重或细菌毒性强，在4～6h即可变成感染，已不宜按污染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血液循环良好，伤后12h或更多时间内仍可按污染伤口处理。污染伤口经过清创处理使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合。争取达到一期愈合。③感染伤口（2003）：包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。④异物存留：伤后异物原则上应取出，感染病灶内的异物尤应及早取出。
功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施。
5．影响伤口愈合的因素
（1）局部因素：伤口感染、损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤口，局部血液循环障碍或措施不当造成继发性损伤都不利于愈合。
（2）全身因素：营养不良、大量使用细胞增生抑制药、免疫功能低下及全身严重并发症等。
二、火器伤
（一）特点
1．入口与出口 按出入口的形态可分为切线伤、反跳伤、盲管伤和贯通伤4种。入口与出口相连成沟状者称切线伤；入口和出口几乎在同处者称反跳伤；只有入口而无出口者，是盲管伤，有弹丸和弹片存留体内；而贯通伤则是既有入口又有出口。
2．按伤道的病理特征分区
（1）原发伤道区：即投射物直接损伤组织所造成的原发伤道，又称残留伤道，其中充满失活组织、异物、血液、血凝块和渗出物等。
（2）挫伤区：紧靠原发伤道，为直接遭受挫伤的区域，2～3d或以后炎症明显，发生组织坏死。坏死组织脱落后，原发伤道扩大而成为继发伤道，通常要比原发伤道大几倍。
（3）震荡区：围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等。其范围与投射物能量的大小有关。
3．伤道污染 所有火器伤伤道都是污染的。
（二）治疗
1．初期处理
（1）询问受伤经过，查阅伤情记录，检查全身及伤处。
（2）积极防治休克：消除病因，输血、输液，给氧，尽早手术。
（3）防治感染：早期、足量给予广谱抗生素和尽早使用破伤风抗毒血清。
（4）清创：①绝大多数火器伤应做清创术。不做清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出入口都很小的软组织贯通伤和无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤3种情况；②伤后清创越早越好；③严格无菌原则；④切口要够大，清创要彻底。切开深筋膜，去除泥沙、弹片、碎布等异物，切除坏死组织，妥善处理骨片、神经、肌腱、血管。
（5）清创后伤口一般不做一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔（2004、2006），同时保持一定的引流。
2．后继处理
（1）清创后逐日更换敷料，检查伤口。如果伤面比较清洁新鲜，无脓性分泌物，周围无明显红肿，可以在3～7d将创缘缝合（2005）。伤口可能接近一期愈合。
（2）清创后伤口发生感染，需要更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合。
（3）有骨折或深部组织器官损伤者，手术后分别给予相应的术后治疗。
历年考点串讲
近十年共考9题，主要为A1型题。其中创伤分类、诊断、治疗原则及措施等是考试重点。每年题量0～1题，常考的细节有：
1．创伤种类为穿透伤、盲管伤、开放伤、挤压伤及闭合伤等。
2．头部创伤时，必须遵循的外科原则是清创术应争取在8h内进行，一般不得超过24h。
3．二期处理火器伤延期缝合应在清创处理后的4～7d。
4．典型病例一：男性，20岁。被手榴弹炸伤右侧大腿3h来院。查体：一般情况好，生命体征平稳，右大腿外侧有约6cm×3cm伤口，深达深筋膜表面，无活动性出血，检查无弹片残留，正确的处理是彻底清创后缝合伤口。
5．典型病例二：男性，25岁。右手腕部被机器绞伤，皮肤头套，异常活动，伤口流血。正确的处理方法是清创后有骨折和脱位者，必须复位固定。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
