不同组织的触诊

经验提示，非专业人士甚至一些专业人士理解的正常触诊有时都是无效的。经验有可能使医师区别开如骨、肌肉、肌腱等组织，但经常无法细微鉴别。相反，熟练的实习生能够鉴别不同部位的骨、对比肌肉的形态、纹理，明确骨、肌肉、肌腱及其附件的关系。这些学生也能够数颈椎、触诊腰椎横突及其他深部骨性结构，准确定位韧带，触及复杂的脉搏，了解异常情况，例如肿胀、错位及破裂的类型。临床专家必须高于学生掌握大体解剖的水平，才能熟悉身体内部细微结构。骨骼标志应该深入研究，整体联系，才能勾勒出一幅人体骨骼的框架，其过程包括明确肋角、所有椎体的棘突、横突及其特征。例如，颈椎的钩突、胸椎的典型棘突、胸12椎矩形槽棘突、腰椎棘突。上下肢骨连接是相对容易区别的，然而定位颈椎关节突难得多，骨轮廓缺陷部分也需要定位，撕裂部分更需要明确。

因为肌肉纹理是可辨认的，掌握正常肌肉组织不同的纹理类型可以使检查者识别任何反常情况。一些肌群，例如臀大肌和三角肌中间纤维，由于其肌纤维的类型特殊，因而其结构粗糙；然而如腹斜肌、腰方肌纹理却是更光滑。这些肌肉之间的纤维组织会产生条索的感觉，但痉挛部位坚硬，且形态规则。前者倾向于无论进行什么操作位置都保持不变，而后者在进行热疗或按摩时通常会消失。在肩胛骨与椎体棘突之间的大、小菱形肌群可出现上述两种收缩类型。

仔细触诊可知晓每一块肌肉移行为肌腱的位置，同时还可明确这些肌腱在哪，以及如何附着的。触诊也能够明确绷带包扎肌肉组织的松紧度、支持带是否固定关节于正确位置、支持带的长度、哪些结构覆盖肌肉组织等相关信息。

肌肉肿胀经常因挫伤及肌肉纤维之间的血肿引起，几乎都有创伤史，通常局限于局部，逐渐变硬，且产生疼痛，急性期热敷局部会导致红肿明显。因而，必须小心，但任何部位触及的肿胀体征也可能因其他更加严重的状况引起。所以，明确局部皮温的改变，比估计的是过高或过低显得重要，且必须记录皮下组织状况，了解各种可能出现的病变，这将有助于明确临床诊断，给出治疗方案。

关节触诊时，必须考虑到其他状况。关节轴的精确定位是基本的，技术娴熟度将有助于明确骨性标志及测量骨骼长度，并时时兼顾到其他骨的一般尺寸、形状及病人体型；且系统了解邻近关节面的结构、大小，韧带附着关节的位置也是基本的。在关节查体时，对不同情况下的组织覆盖的关节，例如积液是否存在于关节囊或者滑膜囊、周围肌腱附着情况等系统了解是必需的。正如Chaitow 所说的：

关节检查有许多重要的体征：关节活动度、光滑度，根据关节位置，活动受限程度确定是否为多轴关节。在足够细心、熟练操作情况下，通过检查关节上下端的骨组织可以间接明确关节活动范围。关节研磨试验可以明确关节面是光滑还是粗糙的；关节活动终末端感受到的阻力称之为终末感。

(Chaitow, 2003)

Chaitow在关节活动受限的讨论中提及：

无论是任何原因引起的关节活动范围受限导致的关节器质性病变，在此方向上的主被动活动都是显见的。假如关节活动受限是由于骨间的病变(例如，关节炎)，终末感觉将是突然的/僵硬的；假如关节活动受限是由于软组织功能障碍，那么终末感觉则是柔和的。

(Chaitow, 2003)

大多数关节都有小范围的、非自发的附加运动：这对关节有效地工作很重要。这就是我们所熟知的“附属运动”。

所谓附属运动，指的是不能由个体主动完成的一种关节活动，这种附属运动是伴随关节的生理运动而出现的关节滚动、旋转及滑动。

(Hengeveld and Banks, 2005)

关节活动受限的相似例子可见于自行车车轮的车轴转动原理。在自行车的每一侧，车轴都是由球轴样的环围绕着，且通过螺钉拧紧，保持其适当位置。当螺钉松动时，车轮将发生侧方微动；螺钉拧紧时，车轮无法侧方移动/微动。当存在侧方运动时，车轮可自由转动，而螺钉被拧紧时，球轴成为“密排”，难以打开，以致最终锁定车轮。因此，侧方移动/微动对于车轮的自由转动是基本的，去除微动将导致自行车无法转动。

人体关节在一定确切范围内的附属运动是可以被证实的：当附着于关节的韧带将关节表面分隔开/关节面不连续时，关节处于“松动”状态。当关节韧带是紧张的/关节面连续时，无论是生理的/附属的运动都无法完成，此时关节处于“闭锁”状态（Standring，2004）。假如关节的附属运动消失，关节运动变得极其困难，类似于上文所提及的被螺钉拧紧的车轮。然而，附属运动的恢复，如同车轮螺钉的松动，生理运动也会恢复。附属运动的恢复基于关节松动术，具有重要的理论基础，有助于生理运动的恢复。细心、专业的训练生理运动与附属运动，再结合运动疗法与康复器械，关节运动功能可以得到评估且有效治疗。“象限”技术（末端摆动）的使用就是该测试的好例子（有关关节检查和运动技术的更多应用信息见Grieve 1986, Hengeveld and Banks 2005） 。

Chaitow对“关节内运动”的定义也有用：

关节内运动包括垂直运动（牵引）/水平运动（滑动）。

(Chaitow, 2003)

此信息在确立关节运动形式时很重要。

关节肿胀影响其形态与轮廓，畸形范围依赖于肿胀程度。骨性特征通常能够从肿胀范围中明确，在一些情况下，肿胀太严重，会导致无法定位骨性标志。另一些情况下，积液量太少，则需要精细触诊，否则无法明确关节是否肿胀。大部分的关节肿胀存在于关节囊，内压增大产生疼痛。因为存在关节内感染的风险，手术治疗通常被推迟，直到完全有必要才行。血液也可能流进关节腔，产生类似症状，但一般通过局部红斑形成和皮温升高可以区别。任何肿胀都会对关节力学产生严重损伤，这种损伤因积液类型不同而存在差异。

仔细对肿胀触诊比起眼观能够获得更多信息。肿胀在挤压的情况下可能变软，可流动；经常会感觉到肿胀在关节腔内流动。相应地，肿胀有可能变硬、韧性增加，除非持续加压，否则难以推动。肿胀有可能变成固态，如同五指压力作用于一点，但在此之前很长一段时间内推动都是很容易的。