先天体质虚弱是糖尿病发病的基础

张曾譻教授结合古代、现代医家及多年临床经验对糖尿病的病因病机分析，认为先天体质虚弱是发病的基础，先天体质虚弱主要表现为气阴两虚。《灵枢·五变》谓：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明由于先天五脏功能不足，正气亏虚，健运失司，而发病消渴。近年研究表明糖尿病人胰岛分泌功能受损，与遗传因素的影响有关，这也佐证了糖尿病人存在先天五脏功能不足的情况。肾为先天，肾阳主要有促进机体温煦、运动、兴奋和化气，能促进气的产生、运动和气化。气的产生，主要来源于清气与水谷精微。而肾阳有促进化气作用，肾阳是人体气化的根本。《灵枢·本脏》：“肾脆，则善病消瘅”，指出了肾虚是糖尿病的发病原因。王焘在《外台秘要·消渴消中门》中更记载了消渴病尿甜的发现，并对其发生机制做了详细阐述：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜”“腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便也，故甜味不变”，明确指出了肾阳亏虚是导致消渴的根本原因。脾脏的功能亦需依赖肾脏功能的维持。若肾虚影响脾脏，脾气亏虚，不能全尽“行其精气”之职，则易致水谷精微等代谢异常，而成糖尿病。正如《名医类案·消渴篇》曰：“消渴、消中，皆脾虚而肾败，土不胜水，肾液不上，乃成此疾。”《临证指南医案》指出：“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”由上可见，古人认为消渴虚证主要为阴虚燥热，以阴虚为主。阴虚燥热日久，也可导致气虚，成为气阴两虚。

张教授指出气阴两虚，夹热毒、夹血瘀、夹痰湿、夹气滞为消渴病的主要病机。气阴两虚之人，易被外感，如《素问·气交变大论》说：“岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病身热……渴而妄冒。”食肥美辛燥之物者，易致燥热内生；因脾虚致气郁，痰湿、瘀血阻滞者，易致郁热内生，热久化燥。《医学心悟·三消》说：“三消之症，皆燥热结聚也。”《临证指南医案》亦指出：“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”“气为血之帅”，气虚则帅血无力，必致血行迟滞，即所谓“气虚血瘀”；脾虚则运化失司，聚湿生痰，痰湿阻滞脉道；或脾不布津，津亏血行涩滞成瘀；同时肾阳亏虚不能温化痰浊也是痰瘀生成的重要原因。明代医籍《医学入门》说：“三消……总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞”，说明消渴病人因阴虚燥热，血液被煎熬浓缩，黏稠不畅，日久可以产生瘀血。“血为气之母”，血可载气，气要依附于血和津液运行，故血瘀必然引起气滞，气滞则津液输布不畅，津液停滞导致痰凝，这些有形之邪阻碍气机，气滞加重，日久气耗，导致脏腑气滞，影响脾的运化、肺的宣发肃降、肾的温煦推动等功能。正如唐容川在《血证论》一书中论述很明确，“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上行，是以发渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣。”这些病理产物逐渐形成恶性循环，病情迁延不愈，且变症多端。

热毒、血瘀、痰湿这些病理产物可以导致人体的循环障碍。有学者从组织学研究的结果表明，糖尿病患者有胰岛组织纤维化，玻璃体化和动脉硬化。尸检胰腺有明显血液循环障碍存在，说明胰腺的血液循环障碍可以直接影响胰岛的分泌功能，甚至因缺血而萎缩或纤维化，从而使血中的胰岛素降低，血糖升高。因代谢障碍导致组织病理反应，如增生或细胞分化不良等炎症引起的组织渗出、变性、坏死、萎缩、增生等，糖尿病控制不良，病情加重而出现并发症时，由于代谢紊乱、内分泌失调、高血糖等原因，出现组织缺氧、血管内皮损伤、基底膜增厚、血脂增高、血小板聚集力增高、糖基化血红蛋白增高、血黏度增高和血液凝固功能亢进等，使血流动力学、血管形态和血液有形成分等改变。导致糖尿病的进一步加重和胰岛功能的进一步减退。

张曾譻教授认为辨证论治是中医药防治糖尿病的关键和核心。然而人类饮食结构、运动方式的改变，加上西药降糖药及胰岛素的应用，改变了其发病方式，使得其辨证论治越来越困难。这就给医务工作者带来了越来越多的挑战，所以，针对错综复杂的病机，需要更新的、多角度、多层次的辨证论治方法。