分析后阶段是指患者标本分析后检验结果的发布直至临床应用这一阶段。包括对结果的审核、规范、格式和解释、授权发布、结果报告、结果传递、检验后标本的保存等。ISO 15189:2012《医学实验室——质量和能力的要求》定义检验后过程为分析后阶段。检验之后的过程,包括结果复核、临床材料保留和储存、样品(和废物)处置,以及检验结果的格式化、发布、报告和留存等。
一、检验报告的内容
临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。按照《医疗机构临床实验室管理办法》要求,临床检验报告内容应当包括:①实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。②检验项目、检验结果和单位、参考区间、异常结果提示。③操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。④其他需要报告的内容。
送检标本如存在溶血、脂血、抗凝血中有凝块等可能对检验结果产生影响的问题,也应在报告中进行描述或注明。
二、检验结果的审核
检验结果的审核是检验结束后必须做的工作,只有审核合格,检验结果才能被发放。审核的基本内容包括以下几个方面。
1.审核检验报告单基本内容包括临床医师所申请的检验项目是否已经全部完成检验;有无漏项或错项;检验结果的填写是否清楚、正确;检验项目使用单位是否准确;检验报告应包括的基本信息内容是否全部填写完整;有无异常的、难以解释的结果;有无书写错误;是否有需要复查的结果等。
2.评价检验结果与患者有关信息的符合性。审核中需对检验结果与临床诊断和既往检验结果等进行评价,在没有不可解释或存在矛盾的问题时方可发放结果。
3.遇到下述情况时,应检查送检标本是否存在质量问题;检测系统是否出现问题;或与临床联系;必要时查阅病历,查询患者情况,并考虑是否需要原标本复检,或重新采集标本。
(1)检验结果异常偏高或偏低。
(2)与临床诊断不符的检验结果。
(3)与以往结果相差过大的检验结果。
(4)与相关实验结果不符的检验结果。
(5)有争议的结果。
4.影响重大的检验结果,如HIV阳性的检验结果、初次诊断白血病及恶性肿瘤的检验结果等,应对结果进行确认,HIV阳性标本同时须送至艾滋病确认实验室进行确认后,由实验室负责人或实验室负责人授权的人员签名后方可发出。
5.检验报告发出,除须主要操作人员签字外,还须有科室负责人授权的审核人员签字。
三、检验结果的发放
检验结果通常是以数字、文字的形式报告,其载体是检验报告单。发放的检验报告要符合规范化管理的基本要求。检验结果应该完整、正确、有效和及时。
检验结果的发放一般要做到以下要求。
1.急诊检验应在收到标本后最短时间内报告 临检项目≤30min出报告,生化、免疫项目≤2h出报告。
2.日常检验(平诊)报告 临床实验室应根据医院的功能,对日常检验报告发放时间做出明确规定。规定以不影响临床及时诊断和治疗为原则。特殊项目、特殊情况不能按时发出报告时,应与临床取得联系,并说明情况。
3.建立危急值报告制度 一般而言,检验危急值是指检验结果过高或过低,可能危及患者生命的检验指标。通常包括血钾、血钠、血钙、血糖、总二氧化碳、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、肌酐、白细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数和血气等。临床实验室应根据医院的医疗服务能力和服务对象,经过与临床广泛调研论证,针对报告范围、报告途径、重点对象等,制定出适合本单位的检验危急值报告制度。报告的重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门。临床实验室对属于危急值的报告项目应实行严格的质量管理,尤其是分析前检验质量管理措施,对标本采集、储存、运送、交接和处理等环节有明确的规定,并认真落实执行。临床实验室应在电话或网络及时通知主管医师或护士后,做好报告登记,记录报告时间、报告人及结果接收者,保证危急值及时传达到临床,以便及早采取相应处理,保障患者的医疗安全。对于与病情不符的检验报告或与近期历史结果差异大的检验结果也应及时与临床进行沟通,提醒临床医师注意排除可能的分析前影响因素,以便做出正确的诊疗处理,确保医疗安全。
4.保护患者隐私 隐私权是患者的基本权利之一。原则上所有检验结果都属于该患者隐私的一部分,未取得本人同意,检验结果不得公开,因此所有检验结果只发送给检验申请者;如用电子形式发布的检验结果,应有保密措施。门诊患者,有的检验结果可由患者自取,但应有相应的措施防止误取。特殊的检验结果原则上只发给申请医师,不直接告诉患者本人或家属。
四、检验结果的查询
实际工作中检验结果的查询经常遇到,做好查询工作,也是临床实验室服务内容之一。有以下情况的往往要进行检验结果的查询。
1.检验报告单丢失。
2.对患者病情进行评价时,需要与以往的检验结果结合在一起进行分析、评价。
3.临床实验室在检验报告发出前,往往需要参考以往的检验结果及相关的检验结果,以决定检验结果是否发出。
查询一般可根据患者姓名、检验项目、送检日期等进行手工查询。如果建立有LIS系统,不仅可以根据患者姓名、检验项目、送检日期,还可以根据病历号、检验标本类型进行查询;也可以查询最近某项目的检验结果,或查询一定时间内相关的甚至所有的检验结果。
五、检验后标本的储存及处理
检验后标本储存的目的是为了必要的复查。临床实验室应对检验后标本储存时间和方法做出规定,储存时间的长短和方法主要视工作需要和分析物稳定性而定。
一般临床生化、临床免疫等检测项目的标本通常在4～8℃的冰箱保存,以不超过1周为宜,但检测抗原、抗体的标本可保存较长时间,必要时可冰冻保存;血栓与止血、血细胞分析等检测项目以及尿液、粪便、脑脊液、腹水等标本一般不作保存。保存的标本应按日期和类别等分别保存,有保存标志,到保存期后即行销毁处理。
鉴于检测标本具有或潜在具有生物危害因子,这些标本、容器及检测过程中接触这些标本的材料皆应按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理条例》相关规定处理。
六、咨询服务
咨询服务是临床实验室应尽职责之一,也是其工作的重要方面。
1.咨询的内容 最常见的问题大多数是了解所开展的新的检验项目、临床意义、影响因素、参考区间、试验的敏感性和特异性、患者准备、标本采集、运送及处理、注意事项以及检验结果的解释等,临床实验室通过对上述问题进行介绍,并对进一步检查提供参考意见,帮助临床医生、患者和患者家属正确理解检验结果,使临床医生能够更有效地利用检验信息,使检验信息在诊断、治疗中发挥最大的作用。
2.咨询服务的方法 咨询服务的方法有多种多样。如召开检验临床对话会、参与临床查房、会诊、病例讨论、编印检验信息刊物、举办学术交流会、召开与临床科室座谈会、充分利用HIS在网上进行实验室信息交流等,针对患者,也可以设立咨询服务台,帮助患者看懂检验报告单。
七、投诉调查与反馈
认真调查来自临床医生、护士、患者及患者家属的投诉,可以及时发现实验室内无法解释的异常实验结果,查找与临床不符或可疑的检验结果,查找导致质量问题的原因或影响因素,在整改过程中不断积累经验,从而达到持续改进的目的。
(李立新 武湘云 李书君)
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